1. Частота
2. Механизм развития
3. Клиническая картина
4. Диагностика
5. Тактика лечения
6. Профилактика
7. Список использованной литературы

а) Частота. Развитие связанных с пищеводом осложнений, таких как повреждение пищевода и периэзофагальное повреждение блуждающего нерва, остается редким, но серьезным осложнением аблации ФП, независимо от способа ее проведения.

Изменения слизистой оболочки пищевода, соответствующие термическому повреждению, были зарегистрированы у 48% пациентов после РЧА ФП, а бессимптомные язвы пищевода, подтвержденные эзофагогастроскопией или капсульной эндоскопией, наблюдались в 14-18% случаев.

Перфорация пищевода может протекать как с образованием фистулы, так и без. Могут развиться фистулы, соединяющие просвет пищевода либо с ЛП, либо с перикардом. В одном из исследований у четверти пациентов перфорация пищевода протекала без образования фистулы или с развитием перикардиально-пищеводной фистулы, и прогноз у этих пациентов был значительно лучше, чем у пациентов с атриоэзофагальной фистулой.

Истинная частота формирования атриоэзофагальных фистул после катетерной РЧА неизвестна, но, по некоторым оценкам, составляет от 0,01% до 0,25%, хотя, возможно, эти данные занижены. Несмотря на свою редкость, атриоэзофагальная фистула остается тяжелым осложнением, связанным с высокой смертностью (более 60%), и составляет 16% от всех случаев со смертельным исходом (вторая ведущая причина смерти от осложнений аблации ФП после тампонады сердца).

Криобаллонная аблация вызывает значительное понижение температуры пищевода, особенно во время аблации нижних ЛВ, что и приводит к повреждению пищевода. Язвы пищевода после криоаблации наблюдаются с частотой, сопоставимой с той, которая наблюдается при РЧА. В исследовании при использовании криобаллонов второго поколения термические поражения пищевода обнаруживались эндоскопически у 20% пациентов, в среднем через 1,5 дня после выполнения аблации.

Тем не менее, образование атриоэзофагальной фистулы после криобаллонной аблации ФП является очень редким осложнением (от 0,009% до 0,014%), и риск, видимо, меньше, чем после выполнения РЧА.

Чрезмерное нагревание пищевода, язвы пищевода и образование атриоэзофагальных фистул наблюдались после изоляции ЛВ с помощью высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука (HIFU). В одном из исследований повышение температуры пищевода, требующее прекращения воздействия HIFU, наблюдалось в 9% случаев при изоляции ЛВ.

Несмотря на использование алгоритма безопасности, возникновение термического повреждения пищевода и летальной атриоэзофагальной фистулы не удалось предотвратить у 1 из 28 пациентов.

В связи с чем клиническое использование HIFU для изоляции ЛВ было прекращено.

б) Механизм развития. Механизм образования атриоэзофагальной фистулы пока не определен. Наиболее вероятный механизм — прямое термическое повреждение стенки пищевода в непосредственной близости от задней стенки ЛП. Второй механизм — связанное с аблацией повреждение сосудистой сети пищевода с поздней ишемией и некрозом его стенки. Последний механизм, вероятно, объясняет отсроченное развитие атриоэзофагальной фистулы.

Пищевод расположен в центре заднего средостения и проходит в непосредственной близости от задней стенки ЛП на протяжении примерно 5 см. В этой области пищевод отделен от ЛП только перикардиальным мешком (косой синус), который заходит между отверстиями правой и левой ЛВ, а у некоторых пациентов — тонкой жировой подушечкой. Толщина задней стенки ЛП составляет приблизительно от 2 до 4 мм, а толщина стенки пищевода — от 2 до 3 мм в поперечном сечении, в области контакта ЛП с пищеводом.

Пищевод не имеет серозного слоя и фиксирован преимущественно в области глотки и на уровне желудочно-пищеводного перехода. Из-за перистальтики положение пищевода в средостении динамическое. Фактически, у большинства пациентов, подвергающихся катетерной аблации по поводу ФП под седацией, пищевод часто смещается в сторону на 2 см или более. Кроме того, исходное положение пищевода по отношению к ЛП и ЛВ демонстрирует высокую вариабельность. Во многих случаях пищевод проходит очень близко к устью ЛВ и находится на небольшом расстоянии от стенки ЛП.

У большинства пациентов (90%) пищевод проходит вниз рядом с устьем левых ЛВ, со средним расстоянием 10 мм до левой верхней ЛВ и 3 мм до левой нижней ЛВ. Поэтому анатомическая локализация пищевода имеет решающее значение в профилактике развития атриоэзофагальной фистулы, особенно в связи с трансмуральным поражением предсердий при аблации ФП.

Во время РЧ катетерной аблации риск повреждения пищевода увеличивается за счет увеличения силы и продолжительности местного нагрева ткани вблизи пищевода, что связано с размером кончика катетера, контактным давлением, ориентацией катетера, мощностью и продолжительностью воздействия. Фактически, все зарегистрированные атриоэзофагальные фистулы возникали после попыток выполнить глубокие РЧ повреждения на задней стенке ЛП.

Кроме того, стратегии, включающие обширную аблацию задней стенки ЛП и тип ФП (персистирующая чаще, чем пароксизмальная ФП, из-за дополнительных очагов линейной аблации), ассоциируются с повышенной частотой изъязвлений пищевода. Маленькое расстояние от ЛП до пищевода, использование назогастрального зонда и общая анестезия — это также потенциальные факторы риска повреждения пищевода во время РЧА.

Возможные механизмы повреждения пищевода при криоаблации аналогичны механизмам РЧА: прямое воздействие термической аблации на ткань пищевода или термическое повреждение сосудистой сети пищевода с последующим ишемическим некрозом его стенки. Факторы, связанные с изъязвлением, включают средний максимум и общее снижение температуры просвета пищевода. Во время криобаллонной изоляции ЛВ экстракардиальное повреждение может быть результатом более глубокого расположения баллона внутри ЛВ, из за снижения эффекта конвективного нагрева поверхности баллона циркулирующей в предсердиях крови и, как следствие, увеличения площади охлаждения и большего льдообразования.

Если пищевод контактирует с перикардом в месте образования льда, зона замерзания распространяется на ткани пищевода. На дистальное положение криобаллона внутри ЛВ может указывать быстрое снижение температуры баллона до менее -40°С в течение 30 сек после аблации или минимальная температура -60° С и ниже во время аблации. На сегодняшний день все задокументированные случаи криобаллон-ассоциированных атриоэзофагальных фистул были связаны с воздействием на левые ЛВ, особенно левую нижнюю ЛВ.

Пищевод оказывается более уязвимым к повреждению при криобаллонной аблации левой нижней ЛВ; устье левой нижней ЛВ имеет самое близкое расположение к пищеводу, и раздувание криобаллона в этой вене, особенно когда он расположен глубоко.

в) Клиническая картина. Легкое повреждение пищевода, проявляющееся в виде изменений или изъязвлений слизистой оболочки, обычно протекает бессимптомно, но может вызывать боль или дискомфорт в эпигастральной или загрудинной области и дисфагию.

Ведущим симптомом перфорации пищевода является высокая температура, интенсивная боль в грудной клетке или эпигастрии. Пищеводно-перикардиальные фистулы характеризуются болью в груди или эпигастрии в результате выпота в перикард и перикардитом, сопровождающимся признаками инфекционного процесса (лихорадка и лейкоцитоз).

У пациентов с атриоэзофагальными фистулами может наблюдаться рвота с кровью, одинофагия, признаки сепсиса и развитие инсульта (вследствие воздушной эмболии). Кроме того, рвота кровью или геморрагический шок могут быть проявлением пищеводного кровотечения. Клиническое течение атриоэзофагальной фистулы разнообразно по времени появления и выраженности симптомов, и в основном манифестирует после выписки пациента из стационара. В одном из исследований средний интервал между выполнением процедуры и манифестацией симптомов составлял 20 ± 12 дней (от 2 до 60 дней).

г) Диагностика. Лейкоцитоз — самый ранний и самый чувствительный лабораторный маркер у пациентов с атриоэзофагальными фистулами. КТ или МРТ грудной клетки являются наиболее ценными диагностическими обследованиями (рис. 1, рис. 2). Драматические неврологические осложнения возникают с задержкой, по крайней мере, на несколько часов после появления первых симптомов.

Чувствительность исследований с пероральным контрастированием пищевода барием для выявления фистул ограничена. Следует избегать проведения эндоскопии, т.к. инсуффляция пищевода воздухом может привести к попаданию воздуха из пищевода в ЛП и привести к серьезным цереброваскулярным нарушениям и смерти вследствие массивной воздушной эмболизации. Использование СО₂ вместо воздуха для инсуффляции, по-видимому, представляет меньший риск.

д) Тактика лечения. Хотя формирование атриоэзофагальных фистул после аблации ФП является редким осложнением, летальность при них высока, составляя от 67% до 100%, и традиционно ее связывают со сложностью диагностики и поздними клиническими проявлениями этого осложнения. Прогноз для пациентов, выживших благодаря постановке точного диагноза и проведению корректирующего хирургического вмешательства, неизвестен, но заболеваемость и смертность для них остаются высокими.

Окно от появления симптомов до неврологической катастрофы часто бывает коротким; поэтому высокая степень настороженности имеет решающее значение для постановки диагноза и немедленного вмешательства. Отсроченная диагностика (после появления неврологических симптомов при развитии воздушной эмболии и сепсиса) резко ухудшает прогноз, а поздно начатое лечение вряд ли предотвращает стойкую инвалидность или смерть.

Поскольку фистулы развиваются в течение первых 2-4 нед после процедуры, когда пациент уже находится дома, важно, чтобы пациенты были информированы и сообщали о появлении симптомов дисфагии, лихорадке, нарушениях неврологического характера, вновь возникшем дискомфорте в грудной клетке или желудочно-кишечном кровотечении.

Ранняя диагностика атриоэзофагальной фистулы имеет решающее значение для обеспечения наилучших шансов на выживание и выздоровление.

Немедленное хирургическое лечение атриоэзофагальной фистулы (в течение нескольких часов после появления первых симптомов) может потенциально предотвратить осложнения и, возможно, улучшить прогноз выживаемости. Стентирование пищевода может быть достаточным у пациентов с перфорацией пищевода без образования фистул. Стентирование пищевода в сочетании с дренированием полости перикарда описано для лечения пищеводно-перикардиальных фистул, когда исключено сообщение между пищеводом и предсердиями.

Стентирование пищевода может быстро создать барьер, который минимизирует риск эмболии воздухом и твердыми частицами, не несет рисков хирургического вмешательства на пищеводе, однако важно понимать, что этот подход может быть вредным, если присутствует недиагностированная атриоэзофагальная фистула. Фатальные осложнения могут возникнуть в результате инсуффляции при эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта или при смещении стента. Поэтому при перфорации пищевода настоятельно следует рассмотреть возможность раннего хирургического вмешательства, даже если не выявлена атриоэзофагальная фистула.

е) Профилактика. Чтобы избежать развития атриоэзофагальной фистулы, можно использовать различные стратегии. Однако из-за редкости этого осложнения, их эффективность остается недоказанной и оптимальная методика не определена. Поэтому представляется разумным применять комбинацию этих профилактических методов при выполнении аблации ФП.

1. Избегание аблации вблизи пищевода. Самая эффективная мера предотвращения образования атриоэзофагальной фистулы — избегать аблации задней стенки ЛП в местах, расположенных близко к пищеводу. Однако для эффективного лечения ФП и изоляции ЛВ обычно требуется аблация на этих участках, и полное исключение воздействия на заднюю стенку ЛП обычно невозможно. Тем не менее, выполнение линейных воздействий на задней стенке ЛП, соединяющего окружности ЛВ, не рекомендуется. Если такие воздействия считаются клинически необходимыми, их следует выполнять в верхней части купола ЛП, а не на его задней стенке.

2. Оценка расположения пищевода. Точное понимание местоположения и анатомических характеристик пищевода в режиме реального времени имеет решающее значение для предотвращения повреждения пищевода. Для визуализации анатомических взаимоотношений между пищеводом и ЛП во время катетерной аблации ФП используются методы визуализации. Исследование пищевода не является частью рутинной КТ или МРТ ЛП и ЛВ. Однако визуализация пищевода может быть выполнена при компьютерной ангиографии с использованием сульфата бария или гастрографина (с соблюдением инструкции по проглатыванию препарата, чтобы контраст осел в средней и дистальной частях пищевода в большей степени, чем в желудке) (рис. 3).

Визуализация пищевода при МРТ может быть получена с использованием смеси пасты из сульфата бария с диглутаматом гадолиния. Бариевая взвесь помогает гадолинию осесть в пищеводе.

Однако эти подходы имеют несколько ограничений. Пищевод является подвижной структурой, а изображения КТ и МРТ пищевода статичны, поэтому не могут быть надежным ориентиром для определения положения пищевода во время процедуры аблации. Это особенно верно для процедур, выполняемых с анестезией седативными препаратами, когда присутствует перистальтика пищевода. Кроме того, изображение пищевода получают с помощью пасты из сульфата бария и его размер будет зависеть от объема введенного контрастного вещества. Во время аблации пищевод пуст, и его реальные размеры и местоположение могут быть оценены неверно.

Системы трехмерного картирования позволяют интегрировать изображения, предварительно полученные с помощью КТ или МРТ, в трехмерные изображения ЛП, ЛВ и пищевода и позволяют быстро оценить анатомические взаимосвязи. Кроме того, во время процедуры можно создать трехмерную визуализацию пищевода с использованием системы электроанатомического картирования; положение пищевода можно обозначить, продвинув диагностический ЭФ катетер в пищевод и пометив его местоположение (см. рис. 3).

Однако важно понимать, что катетер, используемый для маркировки, может быть расположен эксцентрично в просвете пищевода, давая потенциально вводящую в заблуждение информацию.

ВСЭхоКГ с использованием датчиков с фазированной решеткой может обеспечить быструю идентификацию местоположения пищевода по отношению к задней стенке ЛП в реальном времени. Было установлено, что местоположение пищевода, определенное с помощью ВСЭхоКГ во время процедуры аблации, хорошо коррелирует с местоположением, определенным с помощью МРТ сердца перед процедурой. Преимущество этого метода заключается в предоставлении информации о местоположении пищевода в режиме реального времени, особенно при сохранении перистальтики.

Другой стратегией ограничения риска повреждения пищевода является визуализация анатомического хода пищевода во время проведения процедуры аблации в реальном времени путем размещения рентгеноконтрастного пищеводного зонда или использования вязкой рентгеноконтрастной пасты. Пероральный прием бария является простым, недорогим и безопасным способом точного отслеживания положения пищевода во время процедуры аблации (см. рис. 3). У большинства пациентов бариевая паста покрывает стенку пищевода, а остаточный барий часто позволяет визуализировать пищевод в течение 1-2 час после первого проглатывания. Однако, чтобы избежать риска аспирации, пациенты перед проглатыванием бария не должны получать седацию, или же получить ее в небольшой дозе.

Процедура аблации также может выполняться под общей анестезией с оротрахеальной интубацией и выполнением эзофагографии во время процедуры. Общая анестезия гарантирует достаточную иммобилизацию пищевода, поскольку устраняется глотательный рефлекс. Установка орогастрального зонда для локализации положения пищевода проводится до введения антикоагулянтов, чтобы избежать любого риска травм и кровотечения. По окончании процедуры контраст полностью удаляется. Этот метод позволяет визуализировать положение пищевода в реальном времени. Однако использование назогастрального зонда может потенциально увеличить риск повреждения пищевода из-за прижатия передней стенки пищевода к задней стенке ЛП.

3. Механическое смещение пищевода. В тех случаях, когда аблация не может быть выполнена в определенных областях ЛП из-за близости места аблации к пищеводу, предложено механически смещать пищевод эндоскопом на контралатеральную (относительно аблационного катетера) сторону с целью обеспечения безопасности воздействия. Однако следует учитывать риск перфорации пищевода эндоскопом, и необходимо определить безопасность этой стратегии до внедрения в практику. Кроме того, смещение пищевода с помощью эндоскопа может являться больше отклонением, чем анатомическим смещением. Также, наличие эндоскопа в пищеводе может увеличить его диаметр и усилить его контакт с задней стенкой ЛП, делая его более уязвимым для травм.

4. Мониторинг температуры в просвете пищевода. Контроль температуры в пищеводе во время аблации — наиболее широко применяемый метод предотвращения его повреждения. Измерение температуры пищевода осуществляется путем размещения монотермического температурного датчика, который продвигается под рентгеноскопическим контролем к нижней трети пищевода, непосредственно кзади от ЛП. Этот метод требует общей анестезии, чтобы обеспечить переносимость присутствия зонда в пищеводе. Регулировка положения температурного датчика во время аблации таким образом, чтобы датчик находился в непосредственной близости от кончика абла-ционного катетера, имеет решающее значение для получения надежной информации о реальной температуре пищевода в данный момент времени.

Использование термодатчика с мультитермопарой требует меньших манипуляций, поскольку он может одновременно контролировать более широкую область пищевода.

Роль контроля температуры внутри пищевода остается спорной. Ограничениями служат расхождение между внешней и внутренней температурой пищевода, и латентный период при передаче тепла от предсердия к пищеводу. Кроме того, если датчик температуры не соприкасается со стенкой пищевода, колебания температуры могут определяться неточно. Также, поскольку пищевод широкий, боковое положение датчика температуры может не совпадать с аблационным электродом. Опасной является вероятность нагрева стенки пищевода при отсутствии регистрации изменения температуры его центрального просвета, что вводит в заблуждение и создает ложное чувство безопасности.

Фактически, формирование атриоэзофагальной фистулы происходило в отсутствии изменений температуры в просвете пищевода у большинства пациентов, у которых проводился мониторинг температуры. Это вероятно обусловлено тем, что повреждение пищевода может быть спровоцировано повреждением сосудистой сети пищевода, с последующим отсроченным некрозом, а не прямым термическим повреждением, что нельзя предсказать при мониторинге температуры просвета пищевода.

Хотя исследования продемонстрировали отсутствие поражений пищевода у пациентов с максимальной температурой в просвете ниже 41,8°С, безопасная зона повышения температуры по сравнению с исходным уровнем не является четко определенной. Также важно отметить, что температура пищевода может продолжать повышаться в течение нескольких секунд после прекращения воздействия; поэтому подачу энергии необходимо прекратить сразу же, как только повышение температуры пищевода было зарегистрировано.

Несмотря на мониторирование температуры пищевода, его поражения могут возникать в 10-30% случаев. Стоит отметить, что контроль температуры пищевода в той или иной форме проводился в подавляющем большинстве опубликованных случаев перфорации, что позволяет предположить, что использование одного только мониторинга недостаточно для предотвращения этого осложнения.

Еще большую тревогу вызывают результаты некоторых исследований, показавших, что мониторирование температуры просвета пищевода само по себе может способствовать его термическому повреждению при РЧА. Металлические термисторные электроды датчиков температуры пищевода могут взаимодействовать с РЧ энергией, действуя как вторичные антенны, так, что индукционный нагрев термопар из нержавеющей стали самого пищеводного зонда может привести к термическому повреждению ткани пищевода.

Мониторинг температуры просвета пищевода также используется при криобаллонной изоляции ЛВ. В исследованиях на животных признаки повреждения пищевода наблюдались только при температуре ниже 10°С. Некоторые исследования показали, что прерывание криоаппликации, если температура внутри пищевода падает ниже 12-15°С, ассоциируется с наименьшей частотой повреждения пищевода, учитывая, что датчик температуры пищевода расположен как можно ближе к раздутому криобаллону. Кроме того, быстрое снижение температуры в просвете пищевода, когда он расположен в непосредственной близости от левой нижней ЛВ, должно служить поводом для немедленного прекращения подачи криоэнергии.

Однако важно знать, что термическое повреждение пищевода, включая образование атриоэзофагальной фистулы, также регистрировалось при температуре просвета пищевода выше 20°С. Таким образом, точный предел температуры просвета пищевода, при превышении которого можно предотвратить термическое повреждение, остается неопределенным. Кроме того, в ряде исследований при проведении эндоскопии после криобаллонной аблации была обнаружена связь повышенния риска развития субклинических поражений пищевода с использованием датчиков температуры пищевода.

5. Ограничение энергии воздействия при аблации. Изменение параметров РЧ воздействия на участках, близких к пищеводу, является наиболее широко используемой стратегией для предотвращения образования атриоэзофагальной фистулы. Ограничение мощности и продолжительности РЧ воздействий, особенно в задней части ЛП, даже если не регистрируется значительного снижения амплитуды биполярной электрограммы, может быть наиболее важным решением для предотвращения образования фистул. Хотя нет данных, на основании которых можно было бы дать конкретные рекомендации, широко распространено мнение о том, что следует избегать длительных РЧ воздействий и использовать низкоэнергетическое воздействие в задней части ЛП.

Когда стандартное РЧ воздействие осуществляется близко к пищеводу, мощность обычно снижают до 20-30 Вт и 55°С, с длительностью воздействия не более 20 сек. При проведении РЧА с использованием открытого орошаемого катетера более низкая мощность воздействия (15 Вт по сравнению с 25 Вт) ассоциировалась со снижением частоты изъязвлений пищевода. Также лучше избегать прямой перпендикулярной ориентации аблационного электрода и прямого давления на заднюю стенку ЛП, особенно если используется 8-миллиме-тровый или орошаемый электрод.

Предпочтительно осуществлять частые перемещения аблационного катетера при воздействии на заднюю стенку ЛП в непосредственной близости от пищевода. Эффективность использования аблационных катетеров с датчиком силы контакта неизвестна, но стоит отметить, что количество зарегистрированных случаев формирования атриоэзофагальных фистул с момента внедрения технологии измерения силы контакта увеличилось. Оптимальную силу контакта и мощность воздействия на задней стенке ЛП для обеспечения максимальной безопасности и повышения долгосрочной эффективности процедур аблации ФП еще предстоит определить.

Лимит минимальной продолжительности РЧ воздействия без снижения его мощности, оптимальный для предотвращения изъязвления пищевода, еще предстоит определить. Хотя многие исследователи рекомендуют использовать более низкую мощность в течение более длительных периодов времени (25 Вт в течение 20-30 сек), в ряде работ показано, что короткие РЧ аппликации (в течение 2-5 сек) с более высокой мощностью (50 Вт, скорость орошения 30 мл/мин, максимальная температура 43°С) приводят к кратковременному повышению температуры ткани ЛП и позволяют использовать большую мощность при воздействии на поверхностные ткани, при этом сводя к минимуму зависящее от времени глубокое нагревание за счет чрезмерной теплопередачи.

Последний подход может снизить эффективность воздействия, потому что зависящая от времени «общая теплопередача» уменьшается. Обычно аблационный катетер во время РЧ воздействия перемещают небольшими шагами каждые 2-5 сек, и аблация повторяется, если требуется, много раз на каждом участке на протяжении всей процедуры до тех пор, пока локальная электрограмма предсердий не будет полностью устранена. Вероятно, разумно выдерживать по крайней мере двухминутные интервалы перед тем, как вернуться к аблации участка, на которое ранее производилось воздействие, чтобы обеспечить рассеивание тепла и полное охлаждение пищевода.

Применение легкой седации во время процедуры позволяет использовать боль в качестве индикатора повреждения пищевода; при появлении выраженной или острой боли РЧ воздействие следует немедленно прервать, а катетер переместить в другое место.

Во время криобаллонной аблации рекомендуется прекратить криоаппликацию, если наблюдается чрезмерное замораживание, на что указывает быстрое снижение температуры ниже -40°С в течение 30 сек после замораживания или температура во время аблации опускается ниже -55°С. Ограничение максимального времени криоаппликации до 180 сек также помогает снизить риск повреждения пищевода.

6. Профилактическое применение ингибиторов протонной помпы. Значение рутинного профилактического назначения ингибиторов протонной помпы после аблации ФП для снижения риска образования фистул неизвестно. Однако эти препараты обычно назначаются пациентам, у которых при эндоскопии или капсульной эндоскопии после процедуры обнаруживаются поражения пищевода.

- Также рекомендуем "Воздействие радиации при катетерной аблации сердца"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.4.2026