Частота повреждения коронарных артерий (КА) во время процедур аблации чрезвычайно низка (от 0,06% до 0,1%), несмотря на их близость к местам выполнения аблации. Это объясняется, по крайней мере частично, защитным эффектом конвективного охлаждения, обеспечиваемого высокой скоростью кровотока в эпикардиальных КА.
Вероятность острой окклюзии КА является значимым фактором риска при выполнении катетерной аблации в аортальных синусах Вальсальвы. Повреждение КА может возникнуть в результате манипуляций с катетером и проведения аблации в области корня аорты, вследствие воздействия РЧ энергии в непосредственной близости от устья правой или левой КА, а также случайного повреждения ствола левой КА катетером при проведении аблации в левом синусе Вальсальвы.
Также важно осознавать потенциальный риск повреждения КА при аблации в области ПЖ и легочных артерий. Правая КА обычно расположена на расстоянии 4-5 мм от проксимальной части выносящего тракта ПЖ, рядом с его правой свободной стенкой, и отделена некоторым количеством жира.
Кроме того, клапан легочной артерии находится в непосредственной близости от устья правой КА, а ствол левой КА находится в непосредственной близости от подклапанной части выходного тракта ПЖ, рядом с клапаном легочной артерии и надклапанной частью легочной артерии.
Из-за близкого расположения правой КА к кавотрикуспидальному перешейку, а левой огибающей артерии — к латеральной части кольца митрального клапана, при аблации в области кольца митрального или трикуспидального клапана может произойти повреждение КА.
Опубликованы случаи транзиторного подъема сегмента ST в нижних отведениях ЭКГ и острой окклюзии правой КА после аблации кавотрикуспидального перешейка, повреждения левой огибающей артерии после аблации левосторонних АВ ДПП. Кроме того, стеноз правой КА описан у детей с аномалией Эбштейна, которые подверглись аблации правосторонних АВ ДПП, а также повреждение КА или инфаркт миокарда развивались при аблации заднесептального ДПП из коронарного синуса или средней вены сердца.
Чрескожная эпикардиальная аблация, вероятно, сопровождается большим риском повреждения КА (разрыв, гиперплазия интимы, образование внутрисосудистых тромбов или спазм сосудов), особенно в передней и задней перегородочной областях и у основания желудочков, где, как известно, проходят КА и вены.
Коронарный синус и его ветви также находятся в тесной связи с дистальной огибающей и заднебоковой ветвями правой КА, поэтому аблация из коронарной венозной системы (аблация АВ ДПП, латерального митрального перешейка и ЖТ) может вызывать повреждение коронарных сосудов.
а) Механизм развития. Острое повреждение КА при РЧА может быть вызвано вазоспазмом, внутрисосудистым тромбообразованием или прямой травмой сосуда. Транзиторное термическое раздражение, вызывающее спазм коронарной артерии, по-видимому, является наиболее распространенным механизмом. Развитию острого или подострого тромбоза способствует функциональное и морфологическое повреждение мышечной стенки артерии и эндотелия РЧ воздействием.
В стенке сосуда может развиться термически индуцированная денатурация коллагеновых волокон, что приводит к гиперплазии интимы и последующему сужению просвета сосуда. Кроме того, воспалительный механизм в ряде случаев приводит к отсроченному некрозу медии и гиперплазии интимы, вызывая поздний стеноз. Во время эпикардиальной аблации может произойти прямое повреждение стенки артерии или разрыв КА.
В целом подверженность КА термическому повреждению обратно пропорциональна расстоянию между электродом и артерией. Артериальное повреждение обратно пропорционально диаметру сосуда; не характерно развитие травмы, если диаметр сосуда превышает 0,5-1 мм. Использование РЧ энергии высокой мощности при маленьком размере сердца (например, у педиатрических пациентов) или при прямом контакте электрода с сосудом увеличивает риск повреждения КА.
Высокая скорость кровотока в эпикардиальных КА обеспечивает защитный эффект от РЧ-индуцированного теплового повреждения, действуя как «теплоотвод». Существенное нагревание эндотелия сосудов предотвращается за счет рассеивания тепла коронарным кровотоком (конвективное охлаждение), даже когда катетер расположен близко к сосуду. Конвективное охлаждение, вероятно, является причиной низкой частоты развития осложнений со стороны КА после РЧА. Однако защита, обеспечиваемая конвективным охлаждением, может быть снижена при уменьшении коронарного кровотока, например из-за малого калибра сосудов или исходно существующих стенозов.
Аномальное начало правой коронарной артерии от левого коронарного синуса. (А) Аортограмма в левой косой проекции демонстрирует отсутствие начала правой коронарной артерии от правого коронарного синуса.
(Б) Селективное введение контрастного вещества в правую коронарную артерию из левого коронарного синуса.
(В) КТ-ангиография показывает щелеподобное начало правой коронарной артерии (прямая стрелка) от левого коронарного синуса и нормальное начало левой коронарной артерии (изогнутая стрелка).
Правая коронарная артерия располагается между аортой (До) и легочной артерией (ПА).
(Г) Нормальная анатомия правой и левой коронарных артерий показана в левой плоскости, а аномальное начало правой коронарной артерии демонстрируется ее расположением между аортой и легочной артерией.
ЛА — легочная артерия.
б) Клиническая картина. Острая окклюзия КА (вследствие спазма или тромбоза) может проявляться дискомфортом в груди (у пациентов без анестезии) и острыми изменениями сегмента ST-T на поверхностной ЭКГ. Должна присутствовать высокая степень настороженности, т.к. клинические проявления острого коронарного повреждения (например, дискомфорт в грудной клетке, повышение уровня тропонина) можно ошибочно трактовать как раздражение перикарда или повреждение миокарда, вызванное РЧА.
Мониторинг поверхностной ЭКГ на предмет изменений сегмента ST во время аблации на участках высокого риска является обязательным для выявления острого коронарного повреждения. Кроме того, необходима регистрация ЭКГ в 12 отведениях сразу после проведения аблации, что помогает диагностировать изменения сегмента ST на этапе, когда своевременное лечение может предотвратить развитие драматических осложнений.
Важно отметить, что после РЧА часто (от 25% до 100% случаев) наблюдается значительное повышение уровня сердечных тропонинов, не связанное с повреждением КА, со средними пиковыми уровнями от 0,13 до 6 нг/мл для тропонина I и от 0,2 до 2,41 нг/мл для тропонина Т.
В отличие от острых коронарных синдромов, повышение тропонина, наблюдаемое после РЧА, раньше достигает своего пика (от 2 до 8 час по сравнению с от 18 до 24 час) и раньше нормализуется. Уровень повышения тропонина коррелирует с количеством нанесенных воздействий, их локализацией (выше при воздействиях на желудочки сердца, чем при аблации в предсердиях и области клапанных колец), а также выбранным доступом (при трансаортальном доступе уровень тропонина выше, чем при транссептальном).
Аблация в пределах ограниченного фокуса (АВ-узловая реципрокная тахикардия [АВУРТ], АВ-реентри тахикардия) вызывает менее частое (в 25-88% случаев) повышение уровня тропонина по сравнению с нанесением линейных поражений (трепетание предсердий, ФП и ЖТ), где характерно его повышение у всех пациентов. Прогностическое значение бессимптомного повышения уровня тропонина I остается неясным.
в) Профилактика. Чтобы избежать повреждения КА во время чрескожной эпикардиальной аблации, аблации через коронарную венозную систему и аблации в синусах Вальсальвы, важно соблюдать некоторые меры предосторожности. Перед проведением аблации должна быть выполнена визуальная оценка расположения места планируемой аблации по отношению к находящимся рядом КА, выполняемая обычно с помощью коронарной ангиографии (или ВСЭхоКГ), с аблационным катетером, установленным в целевом участке.
Несмотря на то, что абсолютное безопасное расстояние между местом выполнения аблации и эпикардиальной артерией не определено, принято соблюдать дистанцию не менее 5 мм. Также при проведении ангиографии важно убедиться, что ни в какой момент сердечного цикла катетер не касается сосуда.
В тех случаях, когда планируется аблация из аортального синуса Вальсальвы, для визуализации корня аорты и устьев правой и левой КА проводится ангиография корня аорты. Кроме того, после выполнения селективной коронароангиографии катетер диаметром 5 Fr может быть оставлен в устье КА как визуальный маркер для защиты артерии в случае смещения аблационного катетера при РЧА. Альтернативным методом подтверждения анатомической локализации, положения и контакта кончика катетера, расстояния до коронарной сосудистой сети и контроля за доставкой РЧ энергии служит комбинация электроанатомического картирования и ВСЭхоКГ.
Также следует минимизировать мощность РЧ энергии при проведении аблации в непосредственной близости от КА, особенно при наличии сосудов малого калибра или пораженных сосудов. РЧ воздействие следует прекратить, если становится очевидно отсутствие желаемого ЭФ эффекта. Кроме того, аблация часто выполняется во время непрерывной рентгеноскопии для наблюдения за смещением катетера, и подача РЧ энергии должна быть прекращена, если даже минимальное смещение катетера показывает наилучшие результаты картирования. Коронарная ангиография часто выполняется сразу после процедуры аблации, чтобы исключить спазм, диссекцию или тромбоз КА.
Экспериментальные исследования показали потенциальную пользу внутрикоронарного орошения охлажденным физиологическим раствором для защиты КА от теплового повреждения при эпикардиальной РЧА. Однако безопасность и эффективность этого метода в клинической практике не оценивались. Криоаблация демонстрировала меньший риск коронарного повреждения на животных моделях, однако окклюзия и повреждение интимы могут происходить при ее выполнении в непосредственной близости к КА, особенно сосудам мелкого диаметра.
