Повреждение диафрагмального нерва (ДН) и последующий паралич диафрагмы является давно известным осложнением эндокардиальной аблации в ПП или ЛП, а также чрескожной эпикардиальной аблации.
Правый ДН спускается между париетальным листком перикарда и париетальной плеврой, по латеральной стороне ПП, между правой верхней легочной веной и верхней полой веной. Это делает ДН уязвимым для травматизации при эндокардиальной модификации синусового узла или аблации ПТ в непосредственной близости от crista terminalis, верхней полой вены или правой верхней ЛВ.
Повреждение правого ДН стало встречаться чаще с увеличением числа процедур аблации ФП, которые включают электрическую изоляцию верхней полой вены, а также аблацию вокруг правой верхней ЛВ, особенно при использовании баллонных аблационных катетеров. Повреждение правого ДН реже возникает при изоляции правых (в основном верхней) ЛВ (до 0,48%) или изоляции верхней полой вены (2,1%) методом РЧА.
Частота повреждения правого ДН значительно выше при изоляции ЛВ криобаллоном, развиваясь более чем в 11% случаев при использовании криобаллона первого поколения. При использовании криобаллона второго поколения, преходящее (только во время процедуры) и стойкое повреждение правого ДН наблюдается у 9% и 3% пациентов соответственно. Эпикардиальный доступ при модификации синусового узла также сопряжен с риском повреждения правого ДН.
Левый ДН опускается за левую брахиоцефальную вену и проходит над дугой аорты, легочным стволом, а затем, вместе с перикардом, над ушком ЛП. Оттуда он спускается между перикардом и листками медиастинальной плевры, над ЛЖ, и часто проходит латерально по тупому краю ЛЖ, близко к боковой вене и левой маргинальной артерии и (лишь в небольшом проценте случаев) близко к стволу левой КА и большой вене сердца.
Повреждение левого ДН может произойти при эндокардиальной аблации ФП или ПТ в проксимальной части крыши ушка ЛП, во время аблации левых заднебоковых ДПП, аблации в дистальной части КС или добавочной левой верхней полой вене, а также во время чрескожной эпикардиальной аблации ЖТ в области боковой стенки ЛЖ.
Использование не РЧ типа энергии вряд ли способно предотвратить это осложнение, поскольку сообщалось о повреждении ДН при использовании ультразвука, лазера и криотерапии. Следует отметить, что паралич диафрагмы может развиться через 1-2 дня после процедуры, несмотря на нормальную функцию нерва в конце протокола аблации; это может быть следствием воспаления, а не прямого повреждения ДН.
а) Клиническая картина. Примерно в 30% случаев повреждение ДН может протекать бессимптомно. Самым частым симптомом является одышка. Другими симптомами являются кашель или икота во время аблации, а также развитие постаблационной пневмонии или плеврального выпота. У бессимптомных пациентов диагноз ставится при физикальном обследовании или обычном рентгенологическом исследовании грудной клетки (рис. 1), при наличии картины пареза или паралича половины диафрагмы (подъем гемидиафрагмы, с ее парадоксальным движением на выдохе и вдохе).
Рисунок 1. Гемидиафрагмальный паралич, развившийся вследствие травмы диафрагмального нерва. На рентгенограмме грудной клетки (выполненной в передней проекции) показан правый гемидиафрагмальный паралич (обозначен стрелками), вызванный повреждением правого диафрагмального нерва (А), и левый гемидиафрагмальный паралич, вызванный повреждением левого диафрагмального нерва (Б) при катетерной аблации фибрилляции предсердий
Известно, что не существует активного лечения, способствующего восстановлению ДН. Полная или частичная нормализация функции диафрагмы может наблюдаться у 66% и 17% пациентов соответственно, иногда это происходит не раньше, чем через несколько недель или даже месяцев.
б) Профилактика. Чтобы свести к минимуму риск повреждения ДН, используются несколько стратегий. Лучшая стратегия — избегать аблации на участках, расположенных близко к ДН. Однако это не всегда возможно. Следовательно, важен тщательный мониторинг функции ДН во время аблации на участках повышенного риска, для прекращения воздействия до появления признаков явного паралича ДН. Иногда необходимо прибегать к смещению ДН от целевого участка аблации, чтобы облегчить процедуру аблации.
1. Профилактические меры при аблации вблизи диафрагмального нерва. В областях с высоким риском повреждения ДН (свободная стенка ПП, заднесептальная часть верхней полой вены, нижнепередняя часть устья правой ЛВ и проксимальная крыша ушка ЛП, латеральный эпикард ЛЖ), требующих аблации, перед началом РЧ воздействия следует выполнить стимуляцию с высокой силой тока (от 20 до 25 мА в диапазоне 1-2 мсек). Ответ ДН на стимуляцию является поводом для поиска другого места для воздействий или, если это невозможно, уменьшения мощности РЧ энергии и/или сокращения времени воздействия.
Этот метод можно комбинировать с электроанатомическим картированием ПП, верхней полой вены, ЛП и правых ЛВ, для реконструкции анатомического хода правого ДН. Этот подход позволяет определить положение ДН относительно потенциальных целей аблации (рис. 2).
Рисунок 2. Трехмерная компьютерная томография (КТ) и картирование диафрагмального нерва (передняя проекция). Сопоставление карты правого и левого диафрагмального нервов (ДН), созданной с помощью системы CARTO, и перикардиально-диафрагмальных ветвей. (А) Стимуляционная карта ДН. Метки точек наложены на КТ левого предсердия (ЛП). Красные метки показывают участки проведения аблации. Зеленые, черные и желтые точки обозначают участки захвата ДН при электрической стимуляции из верхней полой вены/правого предсердия, правой верхней легочной вены и ушка левого предсердия (УЛП) соответственно. (Б) Изображение реконструкции перикардиально-диафрагмальных ветвей, полученное при КТ у того же пациента. Ход правого ДН и ход правой перикардиально-диафрагмальной ветви соответствуют. ЛВЛВ — левая верхняя легочная вена; ЛНЛВ — левая нижняя легочная вена; ПВЛВ — правая верхняя легочная вена; ПНЛВ — правая нижняя легочная вена
2. Мониторинг функции диафрагмального нерва во время аблации. При выполнении аблации на участках с высоким риском, даже если ДН в месте предполагаемых воздействий не отвечает на стимуляцию с большой силой тока, для предотвращения необратимого повреждения необходим мониторинг функции ДН. Этот подход включает постоянную стимуляцию ДН (в месте, расположенном выше целевого участка аблации) во время РЧ воздействия, с одновременным мониторингом сократимости ипсилатеральной части диафрагмы.
Исследования показали, что преходящее повреждение ДН происходит раньше, до необратимого повреждения; таким образом, раннее распознавание признаков его повреждения позволяет немедленно прекратить подачу энергии и приводит к быстрому восстановлению его функции в последующем.
Важно понимать, что контроль функции ДН путем определения его ответа на стимуляцию невозможен во время общей анестезии, при использовании паралитических агентов. Поэтому, когда процедура выполняется под общей анестезией, важно избегать применения миорелаксантов или использовать миорелаксанты короткого действия только во время интубации и дать достаточно времени для исчезновения паралитического эффекта перед аблацией или использовать реверсивные агенты (например, неостигмин).
Для контроля функции правого ДН, диагностический катетер помещают на переднебоковой стороне верхней полой вены, на участке выше уровня аблации. Мощность стимуляции для осуществления «захвата» нерва при стимуляции устанавливается на удвоенное пороговое значение; если использовать более высокую мощность стимуляции, при развитии раннего повреждения ДН успешное навязывание может сохраняться еще какое-то время, что приведет к позднему прекращению РЧ воздействия.
Кроме того, важно добиться стабильного положения катетера и признаков устойчивого «захвата» ДН; исчезновение ответа ДН на стимуляцию из-за движения катетера может имитировать его повреждение и привести к ненужному прерыванию аблации.
Признаком успешного «захвата» ДН является сокращение правой гемидиафрагмы, определяемое при рентгеноскопии или ВСЭхоКГ, или при пальпации правого подреберья. «Захват» ДН также можно контролировать с помощью диафрагмальной электромиографии. Электрический потенциал сокращений (Compound Motor Activation Potential, СМАР) правой части диафрагмы может быть зарегистрирован с помощью двух стандартных электродов ЭКГ, зафиксированных на поверхности грудной клетки; один электрод располагается на 5 см выше мечевидного отростка, а второй — на расстоянии 16 см от него, по правому краю грудины (рис. 3).
Рисунок 3. Электрограмма сокращений диафрагмы (Compound Motor Action Potential, СМАР). (А) Расположение поверхностных электродов для регистрации диафрагмального СМАР (модифицированное отведение I). Поверхностный электрод, который при регистрации ЭКГ размещается на правой руке (RA, мерный овал) установлен на 5 см выше мечевидного отростка, поверхностный электрод левой руки (LA, черный овал) размещен 16 см от мечевидного отростка вдоль реберного края. В некоторых случаях необходима коррекция положения электродов из-за конституции пациента (например, у пациента с ожирением), переместив их правее и расположив дальше друг от друга (белые овалы), чтобы получить оптимальную амплитуду СМАР. (Б) Поверхностная электрокардиограмма (ЭКГ) в отведении V1 и запись диафрагмального СМАР (стрелки), полученная в модифицированном отведении I. (В) На рентгенограмме в прямой проекции (на уровне диафрагмы) показано положение катетера для регистрации диафрагмального СМАР. Для регистрации диафрагмального СМАР в печеночную вену помещается четырехполюсный катетер. Для стимуляции правого диафрагмального нерва в верхнюю полую вену помещается декаполярный катетер. (Г) Поверхностная ЭКГ в отведении V1 и запись диафрагмального СМАР, полученная с четырехполюсного катетера, расположенного в правой печеночной вене. Этот метод смягчает респираторные колебания амплитуды СМАР, обычно наблюдаемые при записи с поверхностных электродов (модифицированное отведение I)
Эти электроды подключаются к ЭФ станции, где биполярные электромиографические сигналы усиливаются и фильтруются (от 1 до 50 Гц). Позиционирование катетера в верхней полой вене оптимизируется во время стимуляции правого ДН, до получения диафрагмальных сигналов СМАР наивысшей амплитуды. Диафрагмальные СМАР также могут быть зарегистрированы с помощью стандартного ЭФ катетера, помещенного в поддиафрагмальную печеночную вену (см. рис. 3). Последний метод уменьшает респираторные колебания амплитуды СМАР, наблюдаемые при записи с поверхностного электрода, но он требует проведения дополнительной венозной пункции и установки ЭФ катетера.
Снижение амплитуды диафрагмального СМАР является самым ранним признаком повреждения ДН. Исследования показали, что снижение амплитуды диафрагмального СМАР на 30% опережает надвигающийся гемидиафрагмальный паралич примерно на 30 сек, что делает его ценным методом мониторинга функции ДН.
О приближающемся повреждении ДН может свидетельствовать уменьшение экскурсии диафрагмы (при пальпации, рентгеноскопии или ВСЭхоКГ) или уменьшение максимальной амплитуды диафрагмального СМАР более чем на 30% (табл. 1). Определение экскурсии диафрагмы — простой метод, но тактильный контроль недостаточно чувствителен и не может быть использован в качестве единственного метода наблюдения за функцией ДН. Непрерывная или периодическая рентгеноскопия более точна, но она увеличивает лучевую нагрузку на пациента и оператора.
ВСЭхоКГ (с датчиком, расположенным на уровне диафрагмы и направленным на печень) также может использоваться для непрерывной визуализации движения печени из-за экскурсии диафрагмы. Кроме того, может быть обеспечен слуховой мониторинг сокращения диафрагмы с помощью внешнего допплеровского монитора, помещенного на реберный край. Изменение высоты сокращения диафрагмы используется как признак уменьшения силы ее сокращения.
3. Чрескожное смещение диафрагмального нерва. Во время чрескожной эпикардиальной аблации близость к ДН можно определить с помощью стимуляции, проводимой с большой силой тока (обычно > 10 мА), с визуализацией сокращений диафрагмы при рентгеноскопии, что позволяет отметить ход ДН на электроанатомической карте. Нерв может разветвляться над ЛЖ, таким образом, простое отслеживание участков, в которых происходит «захват» ДН, не обязательно определяет направление всех ветвей. Кроме того, неизвестна сила стимуляции, которая позволила бы определить безопасное расстояние при выполнении эпикардиальной аблации.
Если близость к ДН не позволяет провести аблацию на желаемых участках эндокарда, установка баллона, введение физиологического раствора или воздуха в перикард, между аблационным катетером и ДН, может обеспечить безопасность РЧА. Для механического отделения баллоном ДН от соседних структур, через один из установленных перикардиальных интродьюсеров, в непосредственной близости от аблационного катетера, расположенного на целевом участке эпикарда, вводится проводник.
По нему проводится баллон для ангиопластики периферических сосудов размером 25 x 40 мм (или пищеводный баллон). С помощью инсуффлятора баллон контрастируют и раздувают до появления признаков полного его расправления при рентгеноскопии. Этот метод ограничивается невозможностью управлять баллонным катетером и позиционировать его на желаемом участке эпикарда. Нередко, чтобы направить баллон в нужное место и обеспечить дополнительную поддержку и стабильность, требуется отклоняющийся интродьюсер.
Другой метод состоит во введении в перикард смеси физиологического раствора и воздуха для достижения контролируемого гидропневмоперикарда с целью увеличения расстояния между ДН и целевой областью проведения аблации. Шприцом объемом 20 мл при тщательном мониторинге АД и рентгеноскопии попеременно вводится физиологический раствор и воздух (с шагом 20 мл). На каждом этапе выполняется эпикардиальная стимуляция для оценки «захвата» ДН и сокращений диафрагмы. Инстилляция воздуха и физиологического раствора выполняется медленно, до исчезновения признаков «захвата» ДН или до развития значимой артериальной гипотензии.
Несмотря на то, что внезапное накопление жидкости и воздуха в перикардиальном пространстве может привести к развитию тампонады сердца, контролируемое и постепенное введение при тщательном гемодинамическом мониторинге обычно позволяет отделить ДН от поверхности эпикарда, не вызывая клинически значимой тампонады.
Комбинация воздуха и физиологического раствора позволяет эффективнее провести процедуру отделения ДН, чем введение только воздуха или только жидкости. Комбинация воздуха и жидкости позволяет вводить больший объем в перикардиальное пространство с меньшим влиянием на уровень АД, чем при использовании только жидкости. При использовании воздуха после введения объема более 300 мл у большинства пациентов ощущается значительное сопротивление, несмотря на стабильное АД.
Следует отметить, что воздух плохо проводит электричество, и его присутствие в перикардиальном пространстве может увеличить порог дефибрилляции, что требует его аспирации, если дефибрилляция может понадобиться в ходе процедуры (например, индукция желудочковых аритмий). Кроме того, контакт аблационного катетера с поверхностью эпикарда более проблематичен из-за объема жидкости и/или воздуха в перикардиальном пространстве.
