С целью улучшения клинического исхода аблации ФП путем модификации субстрата предсердий, поддерживающего ФП, в сочетании с циркулярной аблацией ЛП или циркулярной изоляцией ЛВ в антральном отделе было предложено выполнять линейные аблационные повреждения в ЛП и ПП.
Стратегии аблации могут включать создание линии аблации по крыше ЛП, соединяющей левую и правую верхние ЛВ, боковую линию митрального перешейка, соединяющую кольцо митрального клапана с левой нижней ЛВ, электрическую изоляцию всей задней стенки ЛП и аблацию кава-трикуспидального перешейка в ПП.
а) Линия аблации по крыше левого предсердия:
1. Обоснование. Хотя точный механизм, с помощью которого крыша ЛП поддерживает процесс фибрилляции, неясен, имеющиеся данные свидетельствуют о причастности этой области к субстрату ФП. Кроме того, крыша ЛП представляет собой область, демонстрирующую очень фрагментированные электрограммы, что, возможно, указывает на присутствие субстрата, способного поддерживать локальное реентри или фокальную активность, которая может поддерживать фибрилляцию, а также имеет потенциал для поддержки макрореентри вокруг ЛВ с участием крыши ЛП.
В некоторых исследованиях предполагалось, что аблация крыши ЛП оказывает прямое влияние на процесс фибрилляции, продлевая ДЦ фибрилляции и прекращая аритмию у некоторых пациентов и делая ФП неиндуцируемой у пациентов с индуцибельной или устойчивой аритмией после изоляции ЛВ. Это открытие указывает на то, что крыша ЛП является субстратом, поддерживающим ФП после изоляции ЛВ.
Ранее линейная аблация выполнялась кзади или кпереди. Однако задняя линия аблации между двумя верхними ЛВ несет в себе более высокий риск формирования атриоэзофагеальной фистулы. Пересечение передней части ЛП приводит к значительной задержке активации латеральной части ЛП во время нормального синусового ритма, что имеет потенциально пагубные гемодинамические последствия. Поэтому в настоящее время эти линии заменены линией по крыше ЛП.
2. Техника аблации. Аблация крыши ЛП выполняется после циркулярной аблации ЛП или циркулярной изоляции ЛВ в антральном отделе. Начиная с линии окружающей левую верхнюю ЛВ, интродьюсер совместно с катетером поворачиваются по часовой стрелке назад и направляются к правой верхней ЛВ.
Для достижения стабильности вдоль крыши ЛП катетер может быть направлен к левой верхней ЛВ, а интродьюсер повернут так, чтобы быть обращенным к правым ЛВ, или наоборот. Также можно использовать два альтернативных метода, чтобы добраться до крыши ЛП для выполнения аблации. Во-первых, катетер может быть загнут вдоль боковой, нижней, перегородочной, а затем краниальной стенок ЛП, а затем может быть уложен вдоль краниальной стенки ЛП, чтобы можно было провести катетер путем потягивания слева направо к устью правой верхней ЛВ.
Во-вторых, катетер можно максимально согнуть, чтобы сформировать плотную петлю около левой верхней ЛВ, с кончиком, обращенным к правым ЛВ. Если ослабить петлю, то кончик катетера будет располагаться рядом с устьем правой верхней ЛВ, что позволит отодвинуть его назад к левой ЛВ. Использование катетера с возможностью двунаправленного отклонения или однонаправленного катетера в управляемом интродьюсере может облегчить аблацию на крыше ЛП.
Стабильность катетера во время радиочастотного воздействия контролируется с использованием проксимальных электрограмм, периодической рентгеноскопии или навигационной системы для распознавания непреднамеренного смещения катетера. Электроанатомическое картирование используется для мониторинга в реальном времени и для маркировки последовательности аблации. Радиочастотная энергия доставляется в каждую точку в течение 60-120 сек, и в это время контролируются локальные электрограммы предсердий.
Устранение локального потенциала или образование двойных потенциалов во время стимуляции или ФП обозначает локальную эффективность аблации.
3. Конечные точки аблации. Конечная электрофизиологическая точка аблации — это демонстрация полной линии блока, соединяющей две верхних ЛВ. После восстановления нормального синусового ритма полный линейный блок определяется путем точечного картирования онлайн-коридора двойных потенциалов по всей длине линии на крыше ЛП во время стимуляции из переднего отдела ЛП (из ушка ЛП или дистальной части КС) или во время нормального синусового ритма и демонстрацией возбуждения, обходящего правую и левую ЛВ, активируя заднюю стенку каудокраниально (вместо краниокаудальной активации, обычно наблюдаемой во время нормального синусового ритма и стимуляции ушка ЛП), без проведения через крышу ЛП.
Если демонстрируется остаточная проводимость, выполняется подробное картирование для выявления и устранения разрывов в линейном поражении.
4. Результаты. Предыдущие исследования показали, что добавление линейной аблации к изоляции ЛВ улучшало результаты. Напротив, более поздние рандомизированные исследования и мета-анализы не выявили дополнительных преимуществ дополнительной линейной аблации ЛП по сравнению с изоляцией только ЛВ как при перситирующей, так и при пароксизмальной ФП.
Успешность стратегии линейной аблации зависит от достижения долговременной полной блокады проведения через линии аблации. Однако, несмотря на то, что показатели краткосрочного успеха высоки, повторное возобновление проведения через разрывы в линии аблации на поздних сроках после процедуры остаются высокими, что, вероятно, объясняет отсутствие преимуществ, связанных с дополнительной линейной аблацией.
Важно отметить, что разрывы проведения в линиях аблации могут не только привести к рецидиву ФП, но также могут быть проаритмогенными, способствуя развитию макрореентри или микрореентри ПТ, связанных с разрывом. Кроме того, эффективность линейной аблации в модификации субстрата, поддерживающего ФП, была поставлена под сомнение, поскольку несколько исследований показали, что добавление линейных аблационных очагов не снижает частоту рецидивов ФП.
Следует отметить, что артерия синусового узла проходит по крыше ЛП от ее источника в огибающей коронарной артерии до области синусового узла и может быть повреждена или разрушена линией аблации, проходящей по крыше ЛП, что может приводить к СССУ.
б) Изоляция задней стенки левого предсердия:
1. Обоснование. Родь задней стенки ЛП в инициации и сохранении ФП была подтверждена исследованиями как на людях, так и на животных. Задняя стенка ЛП эмбриологически происходит из одних и тех же клеток премордиальной ЛВ, что позволяет предположить, что обе эти структуры потенциально способствуют развитию ФП. Фокальные разряды, инициирующие ФП, нередко исходят из задней стенки ЛП. Кроме того, в задней стенке ЛП могут находиться роторы, которые могут участвовать в поддержании ФП. Следовательно, аблация задней стенки ЛП может потенциально модифицировать субстрат, ответственный как за инициирование, так и за поддержание ФП.
В нескольких исследованиях было высказано предположение, что создание линейных поражений вдоль ЛП для исключения задней стенки в дополнение к аблации ЛВ может потенциально улучшить долгосрочный исход, по крайней мере, в случаях с непароксизмальной ФП.
2. Техника аблации. После выполнения циркулярной аблации ЛВ изоляция задней стенки ЛП достигается нанесением линии аблации, соединяющей две верхние ЛВ (линия по крыше ЛП), и второй линией, соединяющей две нижние ЛВ (линия по дну ЛП). Боковые границы изолированной задней стенки образованы ранее созданными линиями циркулярной аблацией правых и левых ЛВ, образуя так называемое box lesion (рис. 1).
Рисунок 1. Изоляция задней стенки левого предсердия (box lesion). Трехмерная реконструкция левого предсердия (ЛП, вид сзади) с использованием электроанатомической системы Rhythmia до (А) и после (Б, В) катетерной аблации фибрилляции предсердий. Маленькие белые кружки — это отмеченные участки, на которых применялась радиочастотная энергия для изоляции легочных вен (ЛВ). Электрическая изоляция задней стенки ЛП (изоляция по типу box) выполняется линией аблации, соединяющей две верхние ЛВ (линия крыши), и второй линией аблации, соединяющей две нижние ЛВ (нижняя линия). Участки с амплитудой ниже 0,1 мВ отображаются на карте красным цветом, а участки с амплитудой выше 0,5 мВ — пурпурным, с интерполяцией цвета для промежуточных амплитуд. Серая область означает отсутствие детектируемого сигнала (рубец). Обратите внимание на снижение амплитуды, охватывающее все ЛВ и всю заднюю стенку ЛП внутри очага поражения. ЛОЛВ — левая общая ЛВ; ПВЛВ — правая верхняя ЛВ; ПНЛВ — правая нижняя ЛВ; УЛП — ушко левого предсердия
Аблация крыши ЛП выполняется, как описано ранее. Подобным образом, формируется непрерывная линия аблации соединяющая нижние ЛВ, тем самым, изолируя заднюю стенку ЛП. Начиная аблацию от левой нижней ЛВ, интродьюсер и катетер поворачиваются по часовой стрелке назад и подтягиваются к правой нижней ЛВ. Выходная мощность радиочастотного воздействия ограничена 20-30 Вт, чтобы минимизировать риск развития атриоэ-зофагеальной фистулы.
Во время аблации с постепенным завершением изоляции заднего прямоугольника ЛП у некоторых пациентов может наблюдаться замедление активности задней стенки ЛП и прекращение ФП. Полный линейный блок может быть подтвержден путем демонстрации отсутствия проведения через крышу ЛП и нижние линии с помощью последовательного картирования точка за точкой традиционным способом, либо с помощью электроанатомического картирования, либо путем записи и стимуляции с катетера на задней стенке, показывая отсутствие проведения от ЛП к этим электродам и захват потенциалов без проведения к ЛП, что аналогично демонстрации блокады входа и выхода после изоляции ЛВ.
Стойкое сохранение проведения через заднюю стенку должно побудить к тщательному онлайн-картированию для выявления и устранения разрывов в линейных поражениях.
Важно отметить, что путь пищевода неизменно пересекается перпендикулярно, создавая линию по дну ЛП, что может помешать созданию полной линии блока.
Альтернативная стратегия — воздействие на всю заднюю стенку ЛП обширными нелинейными аблационными повреждениями до тех пор, пока не будет достигнута полная изоляция (рис. 2). Кроме того, некоторые исследователи предложили более индивидуальный подход, основанный на картировании рубцов (амплитудном картировании). Последний подход предусматривает аблацию задней стенки ЛП только у пациентов с областями с низкой амплитудой в этой области, при этом целью аблации является гомогенизация рубца.
Рисунок 2. Изоляция задней стенки левого предсердия. Трехмерная реконструкция левого предсердия (ЛП, вид сзади) с использованием электроанатоми-неской системы CARTO до (А) и после (Б) катетерной аблации фибрилляции предсердий. Маленькие белые и красные кружки — это места, на которые была подана радиочастотная энергия. После циркулярной антральной изоляции легочных вен (ЛВ) на заднюю стенку ЛП накладываются нелинейные очаги аблации. Обратите внимание на снижение амплитуды, охватывающее все ЛВ и всю заднюю стенку ЛП в пределах box lesion. Участки с амплитудой ниже 0,05 мВ отображаются на карте красным цветом, а участки с напряжением выше 0,5 мВ — пурпурным, с интерполяцией цвета для промежуточных амплитуд. ЛВЛВ — левая верхняя ЛВ; ЛНЛВ — левая нижняя ЛВ; ПВЛВ — правая верхняя ЛВ; ПНЛВ — правая нижняя ЛВ
3. Конечные точки аблации. Конечными точками изоляции по типу "box lesion" являются демонстрация отсутствия или диссоциации электрической активности в зоне аблации (т.е. блокада входа), а также невозможность захвата ЛП за пределами изолированной области (т.е. блокада выхода) во время стимуляции из задней части ЛП и всех ЛВ (после восстановления нормального синусового ритма) (рис. 3).
Рисунок 3. Изоляция задней стенки левого предсердия (ЛП). Слева — внутрисердечные записи с мультиполярного катетера PentaRay на задней стенке ЛП после аблации, охватывающей область радиочастотных аппликаций (см. рисунок справа; у пациента ранее была выполнена изоляция легочной вены [ЛВ]). Стимуляция (S) выполняется с аблационного катетера, также на задней стенке; за стимулами следуют электрограммы на записях катетера Penta (красные стрелки), в то время как предсердие (поверхностная электрокардиограмма, записи из коронарного синуса [CS]) остается в синусовом ритме. После прекращения стимуляции электрограммы от электродов катетера Penta Ray отсутствуют, что указывает на блокаду входа и выхода в заднюю стенку и из нее. Abl D—дистальный участок аблации; АЫ Р — проксимальный участок аблации; His D—дистальный электрод катетера в области пучка Гиса; His М—средний электрод катетера в области пучка Гиса; His Р — проксимальный электрод катетера в области пучка Гиса; ЛА—легочная артерия; ЛВЛВ — левая верхняя ЛВ; ЛНЛВ — левая нижняя ЛВ; ПВЛВ — правая верхняя ЛВ; ПНЛВ — правая нижняя ЛВ
4. Результаты. Исследования ценности изоляции задней стенки ЛП как дополнительной стратегии в сочетании с циркулярной изоляцией ЛВ дали противоречивые результаты. В исследовании с участием пациентов с пароксизмальной ФП исключение задней стенки ЛП не улучшило исход циркулярной изоляции ЛВ при ФП. С другой стороны, недавний метаанализ продемонстрировал, что изоляция ЛВ с изоляцией задней стенки обеспечивает дополнительные преимущества по сравнению с одной лишь изоляцией ЛВ, со значительным сокращением рецидивов ФП, но без существенной разницы в рецидивах ПТ.
в) Латеральная линия митрального истмуса:
1. Обоснование. Новые данные указывают на то, что области замедления и блокады проведения связаны с ремоделированием предсердий в субстрате, предрасполагающем к ФП. Исследования продемонстрировали преимущественное распространение, которое тесно коррелирует с ориентацией мышечных волокон вдоль задней стенки ЛП и по окружности вокруг кольца митрального клапана.
Такое преимущественное распространение, происходящее в ответ на функциональную или анатомическую блокаду проведения (возможно, усугубляемую ФП или предрасполагающими к ФП состояниями), способно облегчить реентри через митральный истмус, как это известно при распространенных формах макрореентри ЛП, и, таким образом, может играть роль в среде, поддерживающей ФП.
Из-за соприкосновения с левыми ЛВ и ушком ЛП, аблация митрального истмуса приводит к длинной (функциональной) линии блокады проведения, которая пересекает латеральную часть ЛП от митрального истмуса до крыши. Электрофизиологические последствия этого можно считать аналогичными тем, которые вызываются аблацией каватрикуспидального истмуса, при которой короткую линию усиливает crista terminalis, что приводит к длинной линии функционального блока проводимости.
Таким образом, возможно, что аблация митрального истмуса в качестве дополнения к другим стратегиям аблации при ФП помогает модифицировать большую область субстрата ЛП для ФП за счет устранения анатомического или функционального реентри, вовлекающего митральный истмус или ЛВ.
Кроме того, он может устранить аритмогенные триггеры, возникающие из связки Маршалла.
Макрореентри ПТ в ЛП могут развиваться после катетерной аблации ФП до 50% случаев. Наиболее распространенным типом макрореентри в ЛП является ПТ, зависимая от митрального истмуса, и более вероятно, что этот тип ПТ является прямым результатом аблации ЛП. Возможность этого осложнения подчеркивает важность нанесения линии аблации через митральный истмус. Аблация митрального истмуса подробно обсуждается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
2. Результаты. В большинстве исследований не удалось продемонстрировать дополнительное преимущество аблации латерального митрального истмуса по сравнению с изоляцией только ЛВ, даже в сочетании с линейной аблацией через крышу ЛП. Важно понимать, что непрерывности линейных поражений трудно достичь даже при прямой визуализации во время интраоперационной аблации. Было показано, что создание трансмуральных постоянных линий блокады через линию митрального истмуса, в частности, является технически сложной задачей и иногда требует аблации глубоко внутри КС.
Разрывы в линиях аблации, возникшие в областях восстановления или областях, пропущенных изначально, могут создавать участки с медленным проведением и субстрат для макрореентри. Следовательно, когда проводится линейная аблация ЛП, следует верифицировать достижение полной двунаправленной блокады проведения через линии аблации, чтобы снизить риск развития макрореентри ПТ, связанных с разрывами в линиях аблации. Двунаправленная блокада проведения в латеральном митральном истмусе может быть быстро достигнута у 65-92% пациентов, при этом аблация в пределах КС требуется примерно у двух третей пациентов.
В связи с перспективой облегчения макрореентри при неполной аблации, а также из-за риска повреждения огибающей коронарной артерии рутинная аблация митрального перешейка (при отсутствии документированной перимитральной макрореентри тахикардии) в настоящее время не рекомендуется.
г) Линия каватрикуспидального истмуса. ФП и ТП часто сосуществуют у одного пациента. Клиническая ТП встречается более чем у трети пациентов с ФП. ФП часто предшествует началу ТП, а также может развиться после успешной катетерной аблации ТП. Типичное ТП, обычно индуцируемое либо стимуляцией предсердий, либо ФП, может наблюдаться примерно у половины пациентов, перенесших изоляцию ЛВ по поводу ФП.
Хотя типичное ТП и ФП часто сосуществуют, их точная взаимосвязь неясна. Возможно, что те же самые преждевременные деполяризации, которые вызывают ФП, также запускают ТП, или что электрофизиологическое и структурное ремоделирование, которые сопровождают ФП, также способствуют возникновению ТП, или наоборот. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что ФП играет важную роль в генезе типичного ТП; спонтанное или индуцированное типичное ТП не начинается сразу после преждевременного сокращения или залпа быстрой стимуляции предсердий; скорее, его началу обычно предшествует переходный ритм (ФП) переменной продолжительности.
ФП может способствовать формированию интеркавальной функциональной линии блокады в ПП, что может иметь решающее значение для инициации ТП. Кроме того, антиаритмические препараты класса IC, IA и амиодарон, используемые для подавления ФП, обычно способствуют возникновению ТП.
С другой стороны, также возможно, что по крайней мере некоторые эпизоды ТП могут переродиться в ФП. ТП с короткой ДЦ может привести к фибрилляторному проведению. Кроме того, ТП может вызывать электрическое ремоделирование предсердий, которое предрасполагает к развитию ФП.
У пациентов с ФП и неизвестным анамнезом ТП потенциальная польза дополнительной аблации каватрикуспидального истмуса (КТИ) относительно риска рецидива ФП после изоляции ЛВ не была подтверждена крупными исследованиями. Поэтому рутинное выполнение типичной аблации ТП у всех пациентов, перенесших аблацию ФП, может не обеспечить дополнительных клинических преимуществ, но потенциально может увеличить время, стоимость и риск.
С другой стороны, аблация КТИ рекомендуется пациентам, подвергающимся аблации ФП, когда клинически наблюдается типичное ТП. Кроме того, было показано, что возникновение типичного ТП в ходе процедуры катетерной аблации, направленной на устранение ФП, является прогностическим признаком симптомного ТП во время последующего наблюдения после изоляции ЛВ даже у пациентов, не имевших предшествующей клинической истории ТП, риск, который был снижен за счет сочетания ФП и ТП у этих пациентов. Таким образом, этим пациентам рекомендуется дополнительная аблация КТИ в сочетании с аблацией ФП.
Следует отметить, что у пациентов с пароксизмальной ФП, у которых были периоды типичного ТП, изоляция ЛВ сама по себе, хотя и не прерывая цепь реентри при типичном ТП, потенциально может помочь контролировать обе аритмии; это открытие предполагает, что ФП, инициированная триггерами в ЛВ, может быть скорее предвестником, чем следствием ТП. Это согласуется с наблюдением, что ТП обычно начинается после переходного ритма переменной продолжительности, обычно ФП. Однако эти результаты не были подтверждены другими исследованиями, которые не показали положительного влияния изоляции ЛВ на риск рецидива типичного ТП.
