а) Обоснование. FIRM — это новая система картирования (RhythmView, Abbott, Чикаго, Иллинойс, США), в которой используется 64-электродный баскет-катетер для одновременной панорамной записи предсердной активации и компьютерного пространственно-временного картирования ФП.
FIRM-картирование используется для определения пациент-специфических драйверов ФП, то есть областей в предсердии, которые потенциально могут нести ответственность за поддержание ФП, для разработки индивидуальных стратегий аблации.
FIRM-картирование записывает униполярные электрограммы ФП в широком поле зрения большей части предсердий, а затем использует физиологически ориентированные вычислительные методы для создания путей активации, которые могут идентифицировать предполагаемые области повторяющейся организованной ротационной активности (роторы) и очаговые источники (фокальные драйверы) в предсердиях, которые, по-видимому, играют механистическую роль в поддержании ФП.
б) Картирование фокального импульса и модуляция ротора. Сначала с использованием системы электроанатомического картирования (EnSite NavX или CARTO) строится геометрия предсердий. Обычно сначала выполняется изоляция ЛВ; если после этого ФП сохраняется, выполняется картирование роторов/фокальных источников очага.
Методика включает использование многополюсного баскет-катетера (Constellation, Boston Scientific; или FIR-Мар, Abbott) с 8 сплайнами (ребрами), каждый из которых имеет 8 равноудаленных электродов (всего 64 электрода). Баскет-катетер вводится через длинный интродьюсер диаметром 8,5 Fr из бедренной вены последовательно в ПП и затем (транссептально) в ЛП. Диаметр баскет-катетера: 48 или 60 мм (Constellation), 50, 60 или 70 мм (FIRMap) подбирается на основе размера предсердия, определенного с помощью выполненной перед процедурой КТ-ангиографии или интрапроцедурной внутрисердечной эхокардиографии. Как правило, первым картируется ПП, а затем — ЛП.
Баскет-катетером манипулируют для достижения хорошего контакта с максимально возможной поверхностью предсердия на основании рентгеноскопических изображений и изображений, полученных при внутрисердечной эхокардиографии, а также качества униполярной и биполярной электрограммы (рис. 1). Если невозможно достичь оптимального эндокардиального покрытия (более 75% поверхности предсердия) электродами баскет-катетера, необходимо рассмотреть возможность увеличения диаметра баскет-катетера. Уменьшение диаметра баскет-катетера следует рассматривать, когда происходит его чрезмерное деформирование или недостаточное расширение. Внутривенно вводится гепарин для достижения АВС более 300 сек.
Рисунок 1. Положения баскет-катетера для картирования ротора. Баскет-катетер диаметром 50 мм через длинный интродьюсер помещается в правое предсердие, а затем транссептально проводится в левое предсердие (ЛП). Красные стрелки указывают протяженность сплайнов катетера. Обратите внимание, что в ЛП баскет-катетер расположен кзади от коронарного синуса (правая передняя косая проекция) и покрывает большую часть ЛП (левая передняя косая проекция). АЫ — аблационный катетер; CS — катетер коронарного синуса; Eso — датчик температуры пищевода; His — катетер в области пучка Гиса
При контактном картировании обширной площади для отделения потенциально воспроизводимых элементов (основных компонентов) активации при ФП от сопутствующей неорганизованной активации клинически значимым методом используются монофазные потенциалы действия. FIRM-картирование выполняется во время спонтанной или индуцированной устойчивой ФП. Униполярные предсердные электрограммы баскет-катетера фильтруются с частотой от 0,05 до 500 Гц и записываются с частотой дискретизации 1 кГц. Униполярные электрограммы записываются во время ФП в течение 1 мин и экспортируются в специальную запатентованную систему картирования (RhythmView).
Множественные 1-минутные записи обычно анализируются за период от 5 до 10 мин. Система отфильтровывает комплексы QRS и зубцы Т и анализирует униполярные электрограммы предсердий, принимая во внимание частотно-зависимую рефрактерность («восстановление») и замедление проводимости, чтобы определить физиологически вероятные пути активации. Используя фазовые алгоритмы, программное обеспечение RhythmView предоставляет карты предполагаемого распространения электрической активности во время ФП (изопотенциальные фильмы и карты изохронной активации), проецируемые на двумерную сетку, представляющую эндокардиальную поверхность исследуемого предсердия.
Карты ФП (FIRM) анализируются во время процедуры для определения направления аблации.
Роторы определяются как фазовые сингулярности с излучаемыми спиральными волнами, которые дезорганизуются в окружающей ткани. Повторяющиеся фокальные драйверы определяются как активация, исходящая центробежно из области источника. Клинически роторы или фокальные драйверы, наблюдаемые на картах FIRM, диагностируются как источники ФП, только если они находятся в пространственно воспроизводимых областях (т.е. демонстрируют пространственную стабильность) в течение нескольких минут (т.е. демонстрируют временную стабильность). Это определение исключает преходящую или миграционную активность, на которую было бы трудно нацелить аблацию.
в) Цель аблации. Радиочастотная аблация нацелена на электрические роторы и фокальные импульсы, которые находятся в воспроизводимых областях с прецессией при повторном анализе в течение тысяч циклов. Источники часто группируются вокруг антральных частей ЛВ, основания ушек ЛП и ПП, крыши ЛП и бокового митрального перешейка. Однако источники были обнаружены почти во всех местах, но обычно они не обнаруживаются в пределах 1 см от кольцевого пространства клапана (возможно, аналогично свойству экспериментальных роторов, которые гаснут при столкновении с непроводящим барьером).
г) Техника аблации. Основываясь на координатах сетки баскет-катетера, относящихся к положениям электродов на электроанатомических оболочках, аблационным катетером манипулируют в области, соответствующей центру вращения (для роторов) или источнику фокального импульса по данным карты FIRM. Обычно сплайны и электроды в этом источнике и окружающей области площадью около 2 см2 идентифицируются и являются целью аблации (рис. 2). РЧА выполняется с использованием катетера с орошаемым наконечником (выходная мощность от 25 до 35 Вт; максимальная температура 42°С).
Рисунок 2. Модуляция фокального импульса и ротора (FIRM). Ротор левого предсердия (ЛП) идентифицируется с помощью FIRM-картирования у пациента с персистирующей фибрилляцией предсердий (ФП) более 8 мес. (А) ФП исходно. (Б) После 1,3 мин аблации на участке ротора ФП переходит в атипичное трепетание. (В) После 3,1 мин аблации восстанавливается синусовый ритм. (Г) Антеросептальный ротор ЛП на диаграмме. (Д) Вид спереди на электроанатом ические оболочки (правое предсердие — зеленый, ЛП — серый); подходящий участок для аблации ротора перегородки ЛП (красные точки; общая площадь аблации около 20 см2). Abl D—дистальный участок аблации; АЫ Р — проксимальный участок аблации; CS — коронарный синус; His D — дистальный электрод катетера в области пучка Гиса; His М — средний электрод катетера в области пучка Гиса; His Р — проксимальный электрод катетера в области пучка Гиса; ВПВ — верхняя полая вена; ЛВЛВ — левая верхняя ЛВ; ЛНЛВ — левая нижняя ЛВ; НПВ — нижняя полая вена
Энергия применяется с целью устранения или резкого уменьшения амплитуды электрограмм в области воздействия (от 20 до 40 сек на воздействие).
Создается набор поражений в целевой области в радиусе 1-2 см от координаты ротора, пока ФП не прекратится, не перейдет в другую тахикардию или вся область ротора не будет удалена (что обычно требует от 5 до 10 мин радиочастотного воздействия) (см. рис. 2). Обычно необходимо избегать повреждения близлежащих структур, таких как диафрагмальный нерв, пищевод и АВ-узел.
После того, как воздействие в целевой зоне завершено, создается повторная карта FIRM. Если ротор все еще присутствует, наносится дополнительное радиочастотное воздействие и карта создается снова. Если целевой ротор или источник больше не видны, ищутся другие роторы или фокальные источники. Если при повторном картировании не обнаруживаются другие источники, положение баскет-катетера в предсердии можно отрегулировать, чтобы покрыть дополнительные области, которые ранее не были хорошо видны.
Если во время аблации ФП прекращается, предпринимается попытка повторной индукции с помощью стимуляции; если устойчивая ФП восстанавливается, создается новая карта FIRM.
Как только источники аритмии перестают идентифицироваться, аналогичным образом картируется другое предсердие, обнаруживаются и удаляются источники аритмии. Повторные циклы картирования источников аритмии, аблации, повторного картирования и репозиции катетера повторяются до тех пор, пока не исчезнут другие источники (в это время выполняется кардиоверсия) или пока ФП не может быть повторно инициирована (если она ранее была прекращена аблацией). В настоящее время доступны баскет-катетеры диаметром 50, 60 и 70 мм, подходящие для большинства предсердий. В большинстве случаев катетеры, выбранные по размеру ЛП, хорошо подходят для ПП.
Обычно в среднем обнаруживается от 3 до 5 источников, которые подвергаются аблации; От 80 до 90% из них — это роторы. Большая часть из них обнаруживается в ЛП, а не в ПП, чаще при персистирующей, чем при пароксизмальной ФП. Картирование и аблация роторов и фокальных источников очага добавляет к длительности процедуры примерно 1 час.
д) Конечные точки аблации. РЧА выполняется для достижения снижения локального потенциала в целевой области аблации с краткосрочной конечной точкой в виде устранения источника ФП (ротора или фокального импульса), что подтверждается при повторном FIRM-картировании. FIRM-картирование повторяется до тех пор, пока все источники ФП в обоих предсердиях не будут идентифицированы и подвергнуты аблации, ФП не преобразуется в очаговую или макрореентри ПТ или восстановится нормальный синусовый ритм.
Когда ФП организуется в обычную ПТ, проводится картирование и аблация с помощью обычных методов. Электрическая кардиоверсия выполняется, если ФП сохраняется после устранения всех источников, идентифицированных при FIRM-картировании, и при повторном FIRM-картировании не обнаруживаются новые источники аритмии.
е) Результаты. Первоначальные исследования с использованием FIRM показали, что роторы и фокальные источники присутствуют у подавляющего большинства пациентов с ФП. Аблация драйверов ФП в соответствии с результатами FIRM-картирования в виде небольшого количества стабильных роторов или фокальных источников, распределенных в обоих предсердиях и часто расположенных за пределами устья АВ, приводило к высоким показателям прерывания и долгосрочному отсутствию рецидивов ФП. В этих исследованиях сообщалось о превосходстве FIRM в подавлении ФП по сравнению с традиционными методами аблации. В частности, прекращение постоянной ПТ при аблации в областях, обнаруженных при картировании, обеспечило убедительную валидацию этого метода.
Однако последующие относительно небольшие исследования не смогли воспроизвести результаты первоначальных исследований. В некоторых из самых последних исследований сообщалось о низком уровне успешности процедуры в краткосрочной перспективе у пациентов с пароксизмальной и непароксизмальной ФП после воздействия на роторы, идентифицированные при FIRM-картировании, и очень высоком уровне рецидивов аритмии при в отдаленном периоде по сравнению с традиционными подходами к аблации ФП. Поэтому стратегия аблации, нацеленная на роторы, идентифицированные при FIRM-картировании, отдельно или в сочетании с изоляцией ЛВ, остается спорной, учитывая отсутствие рандомизированных данных, подтверждающих ее эффективность. Такие исследования продолжаются.
Было предложено несколько факторов для объяснения несопоставимых результатов аблации под контролем FIRM. Одно из возможных объяснений состоит в том, что фундаментальное представление о том, что роторы — это движущий механизм ФП, может быть неточным. Применение FIRM основано на предположении, что ФП поддерживается спиральными волнами, роторами или фокальными источниками, или обоими, которые являются достаточно стабильными в пространстве, чтобы их можно было устранить с помощью целевой аблации. До сих пор остается спорным вопрос о том, существуют ли у человека стабильные роторы при ФП и отвечают ли они за поддержание ФП, а не являются пассивным побочным явлением дезорганизованной фибрилляторной активации.
Возможность определить истинный механизм явной фокальной активации может быть ограничена неадекватным пространственно-временным разрешением, недостаточной продолжительностью выборки, низкой точностью интерполяции и плохой дифференциацией истинной локальной активации от far-field потенциалов. Фактически, исследования показали, что идентифицированные с помощью FIRM участки роторов не проявляют количественных характеристик предсердной электрограммы, ожидаемых от роторов (то есть большей электрической периодичности, уникальных спектральных характеристик, таких как более высокая доминирующая частота и более высокая энтропия Шеннона), и не отличаются количественно от окружающих тканей.
Кроме того, одно из исследований продемонстрировало отсутствие взаимосвязи между участками FIRM-идентифицированных роторов и низковольтными областями, идентифицированными на картах предсердного субстрата. Следовательно, область, на которую с помощью программного обеспечения нацелена аблация, может не быть связана с патофизиологическими механизмами, лежащими в основе аритмии. Более того, остается неясным, можно ли эффективно удалить функциональные роторы.
Другая возможность — это зависимость FIRM от баскет-катетера, который может не адекватно адаптироваться к индивидуальным изменениям в геометрии предсердий для обеспечения оптимального покрытия предсердий. Баскет-катетер неизбежно пересечет углубления в эндокарде и не сможет выполнить всю геометрию эндокарда. Кроме того, панорамное картирование баскет-катетером обеспечивает недостаточное пространственное разрешение из-за плохого контакта тканей с электродами баскет-катетера, деформации катетера и сближения сплайнов, а также недостаточной плотности электродов для точного обнаружения роторов возле экваториальных электродов.
Это приводит к неполному анализу поверхности предсердия, потенциально оставляя механически критические области некартированными.
Чтобы учесть недостающие электрограммы (до 50%) и ограниченное пространственное разрешение баскет-катетера, требуется обширная интерполяция. Даже в областях с адекватной физической выборкой качество сигнала часто слишком низкое или покрытие предсердий недостаточно для выполнения фазового анализа. Результирующие активационные карты имеют такое низкое разрешение, что трудно точно определить местоположение каких-либо локализованных участков для аблации. Этот недостаток может привести к возможному пропуску имеющихся источников аритмии, а не к ложному нахождению источников.
Кроме того, существуют ограничения, хотя и незначительные, присущие представлению сложной трехмерной структуры в виде двумерной прямоугольной сетки из регулярно расположенных электродов, которая предполагает идеальную сферическую посадку баскет-катетера.
Несмотря на то, что остаются важные вопросы относительно существования, методов обнаружения и значения роторов/источников очага, обнаруженных с помощью FIRM, относительно высокой частоты купирования ФП по сравнению с ПТ/ТП или нормальным синусовым ритмом и очевидного увеличения свободы от рецидивов ФП в среднесрочной перспективе по результатам более крупных обсервационных исследований предполагают, что у этой техники есть валидность.
