а) Обоснование. Экспериментальные и клинические данные показывают, что вегетативная нервная система играет критическую роль в инициации и поддержании ФП.
Высокочастотная стимуляция эпикардиальных вегетативных сплетений может вызвать триггерную активность ЛВ и потенциально сократить рефрактерные периоды предсердий, обеспечивая субстрат для преобразования возбуждения ЛВ в устойчивую ФП.
Клинические исследования показали, что аблация ганглионарных сплетений, расположенных в антральной части ЛВ (путем целенаправленного воздействия на ганглионарные сплетения или непреднамеренно во время стандартной аблации ЛВ), потенциально может снизить риск рецидива ФП.
б) Локализация ганглионарных сплетений. Вегетативные входы в сердце сходятся в нескольких местах; эти точки конвергенции обычно находятся в эпикардиальных жировых подушках и образуют ганглионарные сплетения, содержащие вегетативные ганглии и нервы.
Существует семь основных ганглионарных сплетений, четыре из которых расположены в ЛП вокруг ЛВ, а одно — внутри связки Маршалла. В ЛП ганглионарные сплетения расположены вокруг антральных областей ЛВ и в области креста сердца (рис. 1).
Рисунок 1. Ганглионарные сплетения (ГС) левого предсердия (ЛП). Схематическое изображение ЛП сзади. Показаны пять основных вегетативных ганглионарных сплетений и аксонов левого предсердия (верхнее левое, нижнее левое, переднее правое, нижнее правое ганглионарные сплетения и связка Маршалла). Заштрихованные области представляют переднюю поверхность ЛП, а сплошные области — заднюю поверхность ЛП. Ганглионарные сплетения иннервируют прилегающие легочные вены и окружающие части предсердий. Связующие нейроны соединяются внутри и между ганглионарными сплетениями
Верхнее левое ганглионарное сплетение расположено на крыше ЛП, медиальнее левой верхней ЛВ и часто простирается до медиальной части ушка ЛП. Переднее правое ганглионарное сплетение расположено кпереди от правой верхней ЛВ и примыкает к каудальному концу синусового узла и часто простирается ниже, в область кпереди от правой нижней ЛВ.
Нижнее левое ганглионарное сплетение расположено в нижней части задней стенки ЛП, на 1-3 см ниже левой нижней ЛВ. Нижнее правое ганглионарное сплетение также расположено в нижней части задней стенки ЛП ниже правой нижней ЛВ и может простираться в сторону области, прилегающей к кресту сердца, где находится другое предсердное ганглионарное сплетение (ганглионарное сплетение креста сердца).
Высокочастотная электрическая стимуляция нервов позволяет точно определить местоположение, порог и преобладание парасимпатической или симпатической реакции ганглионарных сплетений. Дистальный электрод катетера для картирования и аблации используется для высокочастотной стимуляции (1200 уд/мин [20 Гц], с мощностью от 12 до 24 В и длительности импульса от 1 до 10 мсек) с использованием стимулятора Grass (прямоугольный импульсный стимулятор с двойным выходом S88X, Grass Instruments Division, Astro Med, Warwick, RI, США).
Толерантность пациента, находящегося в сознании, к стимуляции все еще должна быть определена, потому что в большинстве исследований описывается использование этого подхода у пациентов, находящихся в глубокой седации.
Высокочастотная стимуляция ганглионарных сплетений может вызвать как парасимпатические, так и симпатические реакции. Парасимпатический ответ обычно возникает сразу (в течение 4 сек) после стимуляции, с возвращением к исходным значениям при прекращении стимуляции. Симпатическая реакция требует большей продолжительности стимуляции (от 8 до 10 сек).
Преобладающий эфферентный парасимпатический ответ на 5-секундную высокочастотную стимуляцию определяется как: (1) индукция синусовой брадикардии (менее 40 уд/мин); (2) АВ-блокада второй или третьей степени во время синусового ритма или увеличение среднего интервала R-R на 50% или более во время ФП; (3) внезапное снижение артериального давления (снижение систолического артериального давления на 20 мм рт. ст. или больше).
На электроанатомической карте отмечаются участки положительного парасимпатического ответа на высокочастотную стимуляцию. Если ответа нет, катетер перемещают на соседние участки. Важно ограничить высокочастотную стимуляцию всего 2-5 сек, чтобы избежать возникновения симпатической реакции, которая в противном случае маскирует или ослабляет парасимпатический ответ (например, облегчая АВ-проведение и повышая артериальное давление).
Перед применением высокочастотной стимуляции нижних ганглионарных сплетений важно убедиться, что кончик катетера не находится близко к желудочку, чтобы избежать индукции ЖТ. Когда во время нормального синусового ритма применяется высокочастотная стимуляция, обычно возникает ФП и часто прекращается в течение секунд или минут. Повторная стимуляция обычно приводит к устойчивой ФП, по крайней мере, у пациентов с ФП в анамнезе.
В качестве альтернативы, идентификация и аблация ганглиев может выполняться чисто анатомическим методом без необходимости специфической локализации с помощью высокочастотной стимуляции. Недостаточная чувствительность высокочастотной стимуляции для выявления всех ганглионарных сплетений ЛП может привести к частичной и негомогенной денервации предсердий. Кроме того, высокочастотная стимуляция обычно требует общей анестезии и сопряжена с риском повторной индукции ФП.
Анатомический подход основан на исследованиях на людях, демонстрирующих, что наибольшее скопление связанных с ЛВ сердечных нервных структур локализовано на нижней и задней поверхности корней левой и правой нижних ЛВ, а также на передней поверхности корня правой верхней ЛВ.
в) Цель аблации. Во время аблации ФП ганглионарные сплетения ЛП специфически подвергаются аблации, что определяется высокочастотной стимуляцией (прямоугольные электрические стимулы, доставляемые с частотой от 20 до 50 Гц в течение 5 сек).
Альтернативно, аблация ганглионарных сплетений может быть выполнена в соответствии с их анатомическим расположением, вместо того, чтобы полагаться на парасимпатический ответ на высокочастотную стимуляцию, поскольку анатомическое расположение четырех основных ганглионарных сплетений предсердий у разных пациентов различается минимально (рис. 2).
Рисунок 2. Анатомическая аблация ганглионарных сплетений левого предсердия (ЛП). Сегментированная трехмерная компьютерная томография ЛП показана в задне-передней (А) и краниальной правой передней косой проекции (Б). Первоначально выполняется циркулярная антральная изоляция легочной вены (ЛВ) (белые точки). Затем очаги аблации расширяются (красные точки), чтобы покрыть анатомический участок предполагаемых кластеров ганглионарных сплетений. ЛВГС — левое верхнее ганглионарное сплетение; ЛВЛВ — левая верхняя ЛВ; ЛНГС — левое нижнее ганглионарное сплетение; ЛНЛВ — левая нижняя ЛВ; ПВЛВ — правая верхняя ЛВ; ПНГС — правое нижнее ганглионарное сплетение; ПНЛВ — правая нижняя ЛВ; ППГС — правое переднее ганглионарное сплетение; УЛП — ушко левого предсердия
г) Техника аблации. Высокочастотная стимуляция проводится в части ЛП, прилегающей к антральной области ЛВ и левопредсердной области креста сердца. После идентификации на электроа-натомической карте отмечается местоположение ганглионарного сплетения.
Как правило, у большинства пациентов с помощью высокочастотной стимуляции можно идентифицировать и локализовать четыре основных ганглионарных сплетения ЛП; хотя нередко невозможно идентифицировать одно или несколько ганглионарных сплетений, особенно у пациентов с персистирующей ФП. Радиочастотное воздействие начинают после того, как идентифицированы все участки ганглионарного сплетения.
РЧА обычно выполняется с использованием катетера с орошаемым наконечником (от 25 до 35 Вт в течение 40-60 сек). Мощность и продолжительность воздействия снижаются на участках, близких к пищеводу (от 15 до 20 Вт в течение 20-30 сек). После каждого радиочастотного воздействия сразу в том же месте повторяется высокочастотная стимуляция.
Если все еще вызывается положительный парасимпатический ответ, радиочастотные воздействия повторяются до тех пор, пока такой ответ не перестанет вызываться. Примечательно, что доставка радиочастотной энергии обычно не вызывает парасимпатической реакции даже в местах с положительной реакцией на высокочастотную стимуляцию.
Таким образом, отсутствие автономного ответа не должно приводить к прекращению радиочастотного воздействия. Поскольку существуют экспериментальные доказательства того, что аблация нижнего правого ганглионарного сплетения может потенциально ослабить парасимпатический ответ других ганглионарных сплетений на высокочастотную стимуляцию и, следовательно, затруднить последующую локализацию других ганглионарных сплетений, нижнее правое ганглионарное сплетение предпочтительно стимулировать и удалять в последнюю очередь.
При использовании анатомического подхода для локализации ганглионарных сплетений подвергаются РЧА предполагаемые скопления ганглионарных сплетений около антрального отдела ЛВ. Поскольку точные анатомические границы кластеров ганглионарных сплетений неизвестны, а их расположение у разных пациентов может незначительно отличаться, выполняется относительно обширная региональная аблация путем доставки радиочастотной энергии в несколько участков в предполагаемом анатомическом расположении каждого ганглионарного сплетения и вокруг него.
Используя этот подход, вагальные рефлексы можно наблюдать, по крайней мере, у одной трети пациентов, обычно в течение нескольких секунд после начала радиочастотного воздействия. Если во время применения РЧА наблюдается вагальный рефлекс, энергия должна подаваться до тех пор, пока эти рефлексы не исчезнут, или в течение 30 сек. Важно отметить, что специфичность и чувствительность возникновения таких вагусных ответов во время РЧА неизвестны; аналогичные реакции могут быть вызваны болью в перикарде во время доставки радиочастотной энергии.
Кроме того, как отмечалось ранее, вагусные реакции обычно не наблюдаются во время РЧА непосредственно над местоположением ганглионарных сплетений, идентифицированных с помощью высокочастотной стимуляции, или даже при приложении радиочастотной энергии к сплетениям во время эпикардиальной хирургической аблации.
д) Конечные точки аблации. Конечной точкой аблации является устранение всех вагусных рефлексов, вызванных высокочастотной стимуляцией участков ганглионарного сплетения, отмеченных на электроанатомической карте. Для анатомически управляемой вегетативной денервации предсердий конечной точкой процедуры аблации является устранение электрической активности (размах биполярной электрограммы менее 0,1 мВ) в определенных областях и устранение любых эффектов блуждающего нерва во время доставки радиочастотной энергии.
е) Результаты. В настоящее время нет данных о том, что воздействие на ганглионарные сплетения в качестве самостоятельной процедуры прекращает ФП или предотвращает ее повторное возникновение. С другой стороны, несколько исследований, в ходе которых для лечения ФП совместно с процедурой аблации ЛВ проводилось картирование и аблация ганглионарных сплетений, дали многообещающие, хотя и неоднозначные, результаты.
Важно отметить, что данные свидетельствуют о том, что результат аблации ганглионарного сплетения на основе ответа блуждающего нерва на высокочастотную стимуляцию хуже, чем результат, определяемый анатомическим расположением ганглионарных сплетений. Вероятно, что при высокочастотной стимуляции недооценивается протяженность основных ганглионарных сплетений предсердий, что приводит к значительно меньшей вегетативной денервации и, следовательно, к более низкому уровню успеха. В настоящее время предпочтение отдается анатомическому подходу к аблации ганглионарного сплетения.
Поскольку ганглионарные сплетения преимущественно расположены рядом с устьями ЛВ — областями, на которые обычно нацелены различные стратегии аблации ФП, неизвестно, связаны ли клинические преимущества аблации в этих областях с селективной модификацией ганглионарного сплетения и парасимпатической денервацией, а не с воздействием на другие механизмы ФП.
С другой стороны, некоторая денервация предсердий может быть непреднамеренно достигнута после процедур аблации ЛВ, что, по крайней мере частично, потенциально может лежать в основе эффективности этих процедур. Традиционная широкая изоляция ЛВ пересекает три из четырех основных ганглионарных сплетений предсердий (верхнее левое, переднее правое и часть нижнего правого ганглионарного сплетения), связку Маршалла, а также множество небольших скоплений вегетативных ганглиев и нервов.
Тем не менее, ответы ганглионарного сплетения все еще обычно наблюдаются после обширной изоляции ЛВ (особенно вокруг правого нижнего и левого нижнего ганглионарного сплетения), а положительные ответы ганглионарного сплетения, по-видимому, предсказывают повышенный риск рецидива ФП после обширной изоляции ЛВ, особенно у пациентов с пароксизмальной ФП.
Важно отметить, что ганглионарные сплетения находятся в эпикардиальных жировых подушках и их трудно удалить эндокардиально. Аблация эпикарда во время торакоскопической операции по поводу ФП может позволить выполнить более избирательную аблацию ганглионарного сплетения без аблации нижележащего миокарда предсердий. Однако в недавнем исследовании, аблация эпикардиального ганглионарного сплетения во время торакоскопической минимально инвазивной хирургии ФП не уменьшала частоты рецидивов ФП.
Кроме того, было показано, что парасимпатическая денервация после аблации ганглионарного сплетения восстанавливается, что, вероятно, происходит вследствие возобновления роста предсердный нервных волокон и реиннервации, с потенциалом повышения чувствительности к остающейся нервной стимуляции в будущем. Это потенциально может ограничить долгосрочную пользу аблации ганглионарного сплетения.
