а) Обоснование. Расположение мышечных волокон ЛВ не ограничено только лишь тубулярной частью вены и распространяются проксимальнее в область соединения ЛВ-ЛП. Это неудивительно, что между ЛВ и предсердием имеется связь, ведь эмбриологически закладка ЛВ происходит из задней стенки ЛП. Кроме этого, антральная часть устья ЛВ может быть столь же аритмогенной, как и тубулярная часть ЛВ.
В антральной части ЛВ может располагаться большое число ганглионарных сплетений, участвующих в патогенезе ФП. Кроме этого, в этой области могут располагаться участки высокочастотной активности или роторы способствующие поддержанию ФП. Выполнение аблации в области устья позволяет не только эффективно изолировать ЛВ, но исключить другие возможные причины возникновения ФП. Также после антральной изоляции ЛВ большая часть задней стенки ЛП оказывается внутри зоны аблации, что приводит к дополнительному разобщению ЛП (приблизительно 25-30% площади ЛП).
Циркулярная антральная изоляция ЛВ имеет несколько дополнительных преимуществ перед сегментарной изоляцией устьев ЛВ. Одним из таких преимуществ является отсутствие необходимости поиска области прорыва электрического сигнала внутри ЛВ, что облегчает выполнение аблации на фоне ФП. Кроме этого, снижается риск возникновения стеноза ЛВ, т.к. изоляции выполняется в ЛП вдали от устья ЛВ (рис. 1). У некоторых пациентов с особенностями анатомии ЛВ этот метод может быть более предпочтительным.
Рисунок 1. Циркулярная антральная электрическая изоляция легочных вен (ЛВ). Сегментированная трехмерная компьютерная томография левого предсердия (ЛП) и левом предсердии (ЛВ) в задне-передней (А), правой боковой (Б) и левой боковой (В) проекциях. Смежные радиочастотные поражения располагаются (белые точки) в ЛП проксимальнее устья ЛВ, образуя круговую линию вокруг устьев каждой из правых ЛВ. Левые ЛВ имеют большое общее устье, и они изолируются вместе одной линией. ЛВЛВ — левая верхняя ЛВ; ЛНЛВ — левая нижняя ЛВ; ПВЛВ — правая верхняя ЛВ; ПНЛВ — правая нижняя ЛВ; УЛП — ушко левого предсердия
Одной из таких особенностей является общий вестибюль левых ЛВ, которая встречается у 32% пациентов, которым выполнялась аблация. В этом случае крупное устье вестибюля не позволяет стабильно позиционировать циркулярный катетер. Другой анатомической особенностью может быть отдельное впадение средней ЛВ справа (встречается у 21% пациентов), которая обычно отделена от правой верхней и правой нижней ЛВ узким перешейком предсердной ткани. Это приводит к постоянному скольжению аблационного катетера в полость ЛВ во время аблации.
Кроме этого предпочтительно выполнять антральную изоляцию в случае малого диаметра устья ЛВ (менее 10 мм). РЧА вен с малым диаметром устьев сопряжена с более высоким риском стеноза ЛВ.
Циркулярная антральная изоляция ЛВ продемонстрировала более высокую эффективность по сравнению с сегментарной изоляцией ЛВ и является методом выбора у пациентов с пароксизмальной и персистирующей ФП. Предпочтительной локализацией выполнения аблации является предсердная часть устья ЛВ.
б) Определение антральной части легочных вен. В ходе картирования и аблации основной задачей является определение электрических потенциалов ЛВ по всему периметру антральной части ЛВ с последующей их полной элиминацией. Точное определение анатомии антрума ЛВ является критическим этапом выполнения эффективной аблации. Навигационные системы позволяют создать анатомическую 3D-модель, которая позволяет безопасно позиционировать и наносить воздействия аблационным катетером для полного разобщения ЛВ.
Однако использование этих систем не заменяет картирование с помощью циркулярного катетера и оценку электрофизиологических характеристик конечных точек.
1. Циркулярный картирующий катетер. Циркулярный катетер используется для картирования потенциалов устья ЛВ, также как это было описано при сегментарной изоляции ЛВ. Однако при этом циркулярный катетер не используется для картирования отдельных потенциалов ЛВ, которые отражают соединение предсердия ЛВ. При циркулярной аблации целью аблации является равномерное нанесение РЧ воздействий по всему периметру устья ЛВ. Циркулярный катетер используется в качестве ориентира, установленного перпендикулярно оси ЛВ, вокруг которого выполняются воздействия.
Кроме этого циркулярный катетер используется для подтверждения электрической изоляции ЛВ — важной конечной точки процедуры.
2. Картирование баскет-катетером. Техника позиционирования баскет-катетера в ЛВ было описана выше. При антральной изоляции ЛВ баскет-катетер продвигается дистально внутрь ЛВ, затем под флюроскопическим контролем катетер тянут назад проксимально, насколько это возможно. При этом наиболее проксимальные электроды должны быть в антральной части устья ЛВ, что подтверждается селективной ангиографией ЛВ. Баскет-катетер позволяет анатомически и электрически выявить соединение ЛП-ЛВ. Кроме того баскет-катетер повторяет анатомию ЛВ, что позволит получить информацию о ее строении.
Также картирование с помощью этого баскет-катетера позволяет выявить переходную зону между потенциалами ЛП и ЛВ. Far-field сигналы ЛП обычно одновременно регистрируются на всем протяжении ЛВ. При этом если активация происходит от ЛП к ЛВ, то потенциалы на баскет-катетере регистрируются в такой же последовательности. Следовательно, интервал между потенциалами ЛП и ЛВ в проксимальных отделах ЛВ короче, чем на дистальных. В переходной зоне регистрируется полное слияние потенциалов ЛВ и ЛП.
Кроме этого потенциалы зарегистрированные в переходной зоне отражают активацию антральной части ЛВ. Паттерн поперечной активации указывает на одновременную активацию нескольких соседних электродов вдоль ребра баскет-катетера, и иногда появляется вокруг ЛП-ЛВ соединения перед продольной активацией внутри ЛВ. Эта последовательность может отражать активацию циркулярных волокон миокарда в антральной части ЛВ.
Исходя из этого, потенциалы антральной части ЛВ регистрируются в виде одиночных острых потенциалов, которые формируются в результате полного слияния потенциалов ЛВ и ЛП вокруг устья ЛВ, или одиночных острых потенциалов в области устья ЛВ с переходной последовательностью активации вокруг устья ЛВ. Аблация этих потенциалов означает, что воздействия наносятся в переходной зоне между устьем ЛВ и ЛП.
Если потенциалы антральной части ЛВ регистрируются на нескольких парах электродов одного и того же ребра, то целевым является сигнал наиболее проксимальной пары потенциалов. РЧ-воздействия наносят в промежутке между электродными парами соседних ребер баскет-катетера для создания циркулярного повреждения в антральной части ЛВ.
3. Электроанатомическое картирование. Различные картирующие системы, включая EnSite NavX, CARTO и Rhythmia, используются для выполнения циркулярной изоляции ЛВ. Эти системы позволяют создать реконструкцию ЛП и устья и антральной части ЛВ в высоком разрешении с отображением перемещения катетера в режиме реального времени внутри 3D-модели. Также возможно отображение аблационных воздействий, что позволяет более точно создать линию блока и подтвердить ее непрерывность.
С использованием навигационной системы CARTO или NavX анатомическое 3D картирование ЛП и ЛВ можно выполнять с помощью циркулярного, аблационного или обоих катетеров, при использовании системы Rhythmia для картирования применяют мини баскет-катетер (Orion, Boston Scientific). Есть несколько признаков нахождения катетера внутри вены: по данным флюороскопии катетер выходит за тень сердца; отмечается увеличение импеданса до 140—150 Ом, отмечается исчезновение электрической активности.
Иногда из-за расположения некоторых вен или ограничений, связанных с формой катетера, не удается глубоко позиционировать катетер в некоторых венах, однако даже при расположении катетера в устье вены отмечается увеличение импеданса. Для дифференцировки ЛВ и ЛП используются амплитудные критерии (наличие фракционированной биполярной электрограммы) и импедансные (увеличение импеданса более чем на 4 Ом, по сравнению со средним импедансом ЛП).
Картирование каждой ЛВ выполняется путем позиционирования картирующего катетера на 2-4 см внутрь вены с последующей обратной тракцией катетера в полость ЛП под контролем флюороскопии или навигационной системы.
Следует большое внимание уделять реконструкции каждого из устьев ЛВ и переходной зоны (преддверия), свободной задней стенки, митрального истмуса и межпредсердной перегородки со стороны ЛП. Навигационные системы позволяют автоматически во время движения аблационного (или циркулярного) катетера собирать геометрическую модель ЛП. Последовательное позиционирование катетера в различных точках ЛП позволяет воссоздать геометрию всего предсердия.
Для картирования потенциалов ЛВ с помощью электроанатомических систем EnSite или CARTO используется циркулярный катетер, мини баскет-катетер (Orion) используется вместе с системой Rhythmia (рис. 2).
Рисунок 2. Изоляция легочной вены (ЛВ) с помощью мини баскет-катетера (Orion). (А) Рентгеноскопическое изображение (правая передняя косая проекция) катетера Orion (стрелки), расположенного в устье левой верхней ЛВ. Также показаны катетер Halo (расположенный в правом предсердии вокруг кольца трикуспидального клапана), авиационный катетер (Abl) и катетер коронарного синуса (CS). (Б) Внутрисердечная эхокардиография, показывающая катетер Orion (стрелки), расположенный в устье левой верхней ЛВ. (В-Д) Поверхностная электрокардиограмма и внутрисердечные биполярные записи, полученные с электродов 2-3,4-5 и 6-7 на каждом из восьми сплайнов (от А до Н) мини баскет-катетера. Циркулярная антральная изоляция ЛВ выполнялась во время стимуляции из коронарного синуса с использованием радиочастотной энергии. Вначале (В) потенциалы ЛВ, зарегистрированные мини баскет-катетером, являются заметными (заключены в белый прямоугольник). После аблации части окружности ЛВ (Г) потенциалы ЛВ, зарегистрированные сплайнами С, D и F, исчезают. Аблация по всей окружности антрального отдела ЛВ (Д) приводит к полному устранению потенциалов ЛВ на всех сплайнах мини баскет-катетера. Кроме того, наблюдается спонтанная эктопия ЛВ (синий прямоугольник), которая диссоциируется от левого предсердия (ЛП)
4. Компьютерная и магнитно-резонансная томография. МРТ или КТ позволяет получить важную информацию о числе, топографии и размерах ЛВ, что позволяет выбрать катетеры соответствующих размеров. Кроме этого, можно оценить ветвление вен, в которых планируется воздействие, наличие общего вестибюля, а также расположение окружающих структур, которые могут быть источниками far field сигналов, имитирующих потенциалы ЛВ.
Кроме этого КТ/МРТ изображения можно загрузить в навигационную систему. Эти изображения можно вывести на экран параллельно с электроанатомической картой, что позволит лучше идентифицировать анатомические структуры и направлять аблационный электрод. Также объемное КТ/МРТ изображение можно совместить с созданной в ходе картирования 3D-моделыо. Это позволяет в режиме реального времени позиционировать катетер, ориентируясь на объемные КТ/МРТ изображения. Процесс интеграции предоперационных КТ/МРТ данных — получение изображений, сегментация, извлечение и регистрация изображений — описан в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
5. Внутрисердечная эхокардиография. Внутрисердечная ЭхоКГ с использованием фазового датчика при аблации ФП используется для нескольких задач: визуализация во время транссептальной пункции, определение количества и локализации ЛВ, определение границ антрума ЛВ, определение ветвления правых ЛВ, которые необходимо изолировать, контроль позиции аблационного катетера в антральной части ЛВ, контроль контакта катетера с тканью, контроль окклюзии при баллонной катетерной аблации, а также определение интраоперационных осложнений ( гемоперикард, тромбоз ЛП и стеноз ЛВ).
Для внутрисердечной ЭхоКГ используется катетер диаметром 10 или 8 Fr с фазовым 64-элементным датчиком, который устанавливается в центральной части ПП через венозный интродьюсер диаметром 11 или 9 Fr в левой бедренной вене. Датчик внутрисердечной ЭхоКГ остается в ПП для контроля транссептальной пункции, оценки анатомии ЛВ и мониторинга формирования микропузырьков во время РЧА. Использование частотного диапазона 7,5 или 8,5 МГц позволяет визуализировать структуры за межпредсердной перегородкой (ЛП и ЛВ).
Для выведения изображения ЛВ необходимо первым этапом визуализировать мембранозную часть овальной ямки (датчик располагается в средней или нижней части ПП).
Затем с этой позиции при повороте датчика по часовой стрелке визуализируется ушко ЛП, после чего по длинной оси визуализируется левая верхняя и левая нижняя ЛВ. При дальнейшем повороте по часовой стрелке визуализируется устье правой верхней и нижней ЛВ. Из этой позиции устья ЛВ визуализируются в прямой проекции по типу «совиного глаза».
После того как все вены визуализированы, циркулярный и аблационный катетеры могут быть позиционированы в антральной части для выполнения аблации. Поскольку преддверие ЛВ имеет достаточно большой диаметр, циркулярным катетером невозможно выполнить картирование из одной позиции. Для картирования потенциалов ЛВ в каждом из сегментов необходимо перемещать катетер по окружности преддверия. Внутрисердечная ЭхоКГ позволяет определить истинную границу антрумов ЛВ для достижения оптимальной позиции циркулярного и аблационного катетеров. Также во время процедуры сбор точек осуществляется с помощью циркулярного катетера.
Во время процедуры ассистент оператора контролирует стабильное положение циркулярного катетера вокруг антрума. При картировании передних сегментов левых ЛВ или септальных сегментов правых ЛВ циркулярный катетер необходимо выдвинуть немного вперед, т.к. антральная часть ЛВ в месте входа в ЛП имеет косое расположениеКроме этого, внутрисердечная ЭхоКГ может помочь корректно совместить изображения КТ/МРТ с электроанатомической моделью. А специальное программное обеспечение СARTOSound (Biosence Webster) позволяет сопоставлять ЭхоКГ-изображение ЛП и ЛВ с электроанатомической картой в режиме реального времени.
При картировании и аблации его можно использовать как самостоятельный инструмент или в комбинации с КТ/ МРТ изображениями. Общая точность анатомической CARTO-реконструкции ЛП и ЛВ с помощью модуля Fast Anatomic Mapping (FAM) превосходила реконструкцию под контролем внутрисердечной ЭхоКГ. Реконструкция под контролем внутрисердечной ЭхоКГ часто приводит к недооценке истинных размеров как ЛП, так и ЛВ в тех случаях, когда датчик внутрисердечной ЭхоКГ располагается только в ПП.
При этом точки аблации чаще располагаются за пределами модели при использовании 3D-peконструкции под контролем внутрисердечной ЭхоКГ, чем с помощью FAM модуля или использования данных внутрисердечной ЭхоКГ в комбинации с КТ изображением. Этих ограничений можно избежать, если поместить внутрисердечный датчик в коронарный синус, ПЖ или непосредственно в ЛП, но более агрессивная тактика требует большего количества времени и увеличивает риск осложнений. Несмотря на это, использование внутрисердечной ЭхоКГ позволяет снизить время флюороскопии и время нахождения катетеров в ЛП.
Кроме этого, непосредственная визуализация анатомических структур с помощью внутрисердечной ЭхоКГ позволяет сопоставить изображение с данными КТ/ МРТ, что делает ее привлекательной для интеграции с другими визуализирующими методами. С другой стороны, FAM позволяет более точно воспроизвести анатомию ЛП и ЛВ, что сделает необязательным выполнение КТ/МРТ.
в) Цель аблации. Основная задача аблации — электрическая изоляция всех ЛВ. В ходе вмешательства проводится поиск потенциалов по всей окружности ЛВ и аблация с целью их полной элиминации. Однако, в отличие от циркулярной, антральная изоляция ЛВ не подразумевает аблацию только в области потенциалов — электрических соединений ЛП и ЛВ, которые характеризуются наиболее ранней регистрацией сигналов ЛВ на циркулярном катетере. Нанесение воздействия по всей окружности каждой из ЛВ — ключевой момент вмешательства, что в итоге должно привести к изоляции (см. рис. 1). В этом случае воздействия выполняются во всех венах.
Аблационные линии состоят из непрерывных точечных воздействий в ЛП на расстоянии не менее 5 мм от проксимальной части устья ЛВ, с целью создания циркулярной линии блока проведения вокруг каждой из ЛВ. Изоляция ЛВ выполняется на расстоянии не менее 10 мм от устья правых ЛВ, так же как и в области верхних и задних сегментов левых ЛВ, с целью снижения риска стеноза ЛВ. Однако воздействия в передних сегментах левых ЛВ обычно выполняются на расстоянии менее 5 мм от устья, т.к. только в этой позиции удается достигнуть стабильного положения катетера. Увеличение окружности вокруг антральной части ЛВ и захват большей площади АП потенциально может улучшить отдаленные исходы аблации.
При наличии общего вестибюля устьев двух или трех ипсилатеральных ЛВ необходимо достичь блока по всей окружности вестибюля (т.е. одна циркулярная линия воздействий в области вестибюля правых или левых ЛВ) без нанесения воздействий между ЛВ внутри вестибюля (см. рис. 1). Важно отметить, что даже при небольшом дефекте линии изоляции вокруг общего вестибюля ЛВ это может стать причиной прорыва импульсов из обеих ЛВ. Кроме этого, одно исследование продемонстрировало, что триггеры ФП часто возникают в области карины ЛВ, а аблация в этой области, между ипсилатеральными ЛВ, может эффективно устранить источник патологической активности.
Стоит отметить, что аблация в зоне риджа области между ипсилатеральными венами часто необходима для достижения полной электрической изоляции несмотря на циркулярные воздействия в антральной области.
Острая электрическая изоляция ЛВ часто может быть достигнута до того, как будут завершены РЧ-аппликации по всей окружности антрума. Стоит отметить, что это может быть следствием обратимых процессов, таких как отек, ишемия, оглушение тканей в промежутках между точками при неполноценной линии аблации. Важно понимать, что в отличие от сегментарной изоляции, где линия аблации направлена на отдельные мышечные волокна, выполнение неполной циркулярной антральной изоляции, скорее всего, не приведет к устойчивой изоляции ЛВ; проведение восстановится в месте неполноценной аблации, когда мышечные волокна восстановятся после неполного повреждения. Поэтому в случае незаконченной линии воздействий наличие блока входа и выхода не может служить ориентиром полноценной изоляции ЛВ.
Выполнение анатомически непрерывных циркулярных воздействий с качественными РЧ аппликациями является главным фактором, который позволяет улучшить отдаленные исходы изоляции ЛВ.
г) Техника аблации. Существует несколько методик, которые используются при выполнении циркулярной изоляции ЛВ. Чаще всего для этого используется орошаемый аблационный катетер. В качестве альтернативы может использоваться стандартный аблационный катетер с кончиком 8 мм. Технология не стоит на месте, и продолжают я разрабатываться катетеры с новым дизайном, которые должны стать альтернативой традиционной методике последовательной аблации «точка за точкой» (point-by-point). В настоящее время проходят клинические испытания 2 многополюсных аблационных катетера: аблационный катетер для изоляции ЛВ (PVAC, Medtronic, Minneapolis, MN, United States) и катетерная система nMARC (Biosense Webster).
Также развиваются баллонные технологии для выполнения изоляции с использованием различных типов энергии (в том числе криоэнергии, лазерной, радиочастотной и высокочастотной ультразвуковой [HIFU] энергий). Криобаллонные (Arctic Front, Medtronic) и лазерные катетеры (Heartlight, CardioFocus, Marlborough, МА, United States) продемонстрировали свою практичность, эффективность, безопасность при лечение ФП. Из-за тяжелых осложнений (таких как предсердно-пищеводная фистула), ультразвуковые баллонные катетеры больше не применяются в клинической практике.
В настоящее время исследования, посвященные баллонным катетерам, в которых используется РЧ-энергия (Hot Balloon Catheter, Hayama Arrhythmia Institute, Kanagawa, Japan), находятся на ранних стадиях.
1. Традиционная техника радиочастотной аблации. Аблационные воздействия начинаются в области задней поверхности каждой из ЛВ, которая соответствует линии позвоночника в передне-задней флюороскопической проекции, и продолжаются по всей окружности вены. При расположении кончика катетера у устья по задней стенке для изоляции правых ЛВ катетер необходимо вращать против часовой стрелки, для левых ЛВ — по часовой. Для нанесения воздействий по передней поверхности устья ЛВ необходимо отступить несколько миллиметров от вены из-за тонкой границы тканей между левыми ЛВ и ушком ЛП, что затрудняет позиционирование кончика катетера и нанесение эффективных воздействий.
Аблация в области риджа между ЛВ и ушком ЛП выполняется обычно со стороны вены, более сложным вариантом является аблация со стороны ушка, т.к. в этом случае аблация должна быть выполнена через всю заднюю стенку ушка и затрагивать переднюю стенку ЛВ, что на практике сделать довольно сложно. Участки РЧ-воздействий на 3D-карте отмечаются точками. Такая маркировка позволяет наносить воздействия в виде непрерывной линии, что должно делать аблацию в каждой точке более эффективной (см. рис. 1).
РЧ-катетеры с открытым контуром орошения являются предпочтительными для выполнения аблации ФП. Мощность РЧ-воздействий играет важное значение для эффективной и безопасной аблации ФП. Оптимальная мощность имеет лучшие показатели безопасности и эффективности. Обычно используется мощность в пределах 25-45 Вт. Использование более высокой мощности в ходе коротких воздействий (15-20 сек) также продемонстрировала свою безопасность и эффективность. Подбор мощности в ходе воздействия в условиях реального времени с использованием внутрисердечной ЭхоКГ (снижение мощности при появлении микропузырьков на 5 Вт) продемонстрировал свои преимущества.
При использовании орошаемого катетера применяемая мощность в области задней стенки ЛП, где она тонкая и имеется риск повреждения пищевода, составляет 25-30 Вт (или менее). В области риджа ЛВ и ушка ЛП , а также передней стенки ЛП может использоваться мощность 30-50 Вт, целевая температура менее 43°С, а скорость орошения 5-20 мл/мин (0,9% гепаринизированный физиологический раствор). Некоторые данные указывают, что в области задней стенки, особенно в области прохождения пищевода, можно использовать меньшую мощность в комбинации с низкой скоростью орошения (т.к. принцип орошаемой аблации позволяет доставлять радиочастотную энергию в более глубоко лежащие ткани), что нежелательно при аблации в области задней стенки ЛП).
Реже воздействия осуществляют неорошаемым аблационным катетером с 8-мм кончиком с максимальной мощностью до 70 Вт и целевой температурой 50-55°С.
РЧ-воздействие выполняется в течение 30-60 сек в каждой точке, критерием эффективной аблации является снижение амплитуды электрограммы на 50-90%; формирование двойного потенциала; падение импеданса на 5-10 Ом в каждой точке. РЧ-воздействие может быть пролонгировано до 1-2 мин, если в ходе аблации происходит изменение активации или морфологии потенциалов ЛВ на смежных электродах циркулярного катетера. Обычно в ходе воздействия начинает проявляться задержка проведения до полного исчезновения потенциала ЛВ (или появляется диссоциация с залпами эктопической активности ЛВ). Если потенциалы ЛВ сохраняются после завершения изоляции ипсилатеральных ЛВ, возможно выполнение дополнительных РЧ-воздействий, направленных на остаточные электрические сигналы.
В качестве альтернативы можно наносить короткие воздействия (2-5 сек) с высокой мощностью (50 Вт, орошение 30 мл/мин, максимальной температурой 43°С. Этот подход позволяет мгновенно достичь высокой температуры поверхностных тканей ЛП и избежать сильного нагревания глубоких тканей, что зависит от времени воздействия. Непрерывное смещение катетера с минимальным шагом обычно проводят каждые 2-5 сек, не останавливая РЧ воздействие. При необходимости аблацию повторяют на необходимых участках до полного исчезновения электрической активности. При аблации по задней стенке повторно воздействия стоит наносить как минимум через 2 мин после предыдущего воздействия для того, чтобы избежать чрезмерного нагревания тканей пищевода.
Стабильный контакт кончика катетера с тканью — это важнейший элемент эффективного и стойкого повреждения. Использование управляемого транссептального интродьюсера позволяет достичь более стабильного позиционирования катетера и доступа к различным участкам в ходе изоляции ЛВ. Внутрисердечная ЭхоКГ позволяет получить всю необходимую информацию об анатомических особенностях, а также контролировать положение кончика катетера в режиме реального времени. Кроме этого имеются различные технологии оценки силы контакта кончика катетера и ткани. Рекомендуется использование катетеров, оснащенных этой технологией (с достижением минимальной силы контакта 5-10 г).
2. Криобаллонная аблация. Криобаллоная аблационная система (Arctic Front, Medtronic) включает гибкий катетер диаметром 10,5 Fr на дистальном конце которого находится двухконтурный баллон («баллон в баллоне», максимальный диаметр внешнего баллона 23 и 28 мм). В качестве хладагента используется закись азота (N2O), которая подается под давлением из консоли в полость внутреннего баллона через просвет 2 мм на кончике катетера, хладагент при переходе из жидкого в газообразное состояние охлаждает внутренний баллон до температуры -80°С или ниже. Во время криовоздействия контроль температуры проводится с помощью термопары расположенной внутри баллона. Баллонный катетер доставляется в ЛП через управляемый катетер диаметром 15 Fr с просветом 12 Fr (FlexCath; Medtronic).
Тонкий восьмиполюсный циркулярный картирующий катетер (Achieve, Medtronic) проводится через центральный просвет баллонного катетера. Он позволяет проводить картирование в режиме реального времени, кроме этого, он может осуществлять поддержку, выполняя функцию проводника.
2.1 Позиционирование криобаллона. Транссептальный доступ осуществляется с помощью стандартного интродьюсера. Рекомендуется выполнение низкой передней пункции (в нижней трети перегородки кпереди в той проекции, где по данным внутрисердечной ЭхоКГ виден митральный клапан) для того, чтобы получить больше места для ротации баллона кзади по направлению к нижней правой ЛВ. Далее по проводнику, установленному в верхней левой ЛВ, заводится интродьюсер для доставки криобаллона (FlexCath).
Выбор размера криобаллона (23 или 28 мм) зависит от размеров ЛВ, которые определяются в ходе выполнения перед операцией КТ/МРТ, интраоперационной венографии или с помощью ЧПЭхоКГ. Однако по возможности рекомендуется использовать катетер большего размера, т.к. это позволяет наносить воздействие более проксимально (антрально), также снижается риск повреждения диафрагмального нерва во время воздействия в правых ЛВ.
Сдутый криобаллон вводится в управляемый интродьюсер и продвигается или по сверхжесткому проводнику 0,032 мм или по катетеру Achieve. Картирующий катетер всегда должен сопровождать продвижение баллонного криокатетера для профилактики травмы жестким концом баллонного катетера. Также все маневры катетером во время установки его в ЛВ всегда должны проводиться по мягкому картирующему катетеру, который должен располагаться в просвете баллонного катетера для предотвращения травмы кончиком баллонного катетера ЛП или ЛВ.
Картирующий катетер вводится в каждую ЛВ или под контролем флюроскопии или внтурисердечной ЭхоКГ, с последующим позиционированием его в глубине вены. Сдутый криобаллон продвигается вперед, выходит из интродьюсера и по картирующему катетеру направляется к устью ЛВ. При позиционировании в проекции устья ЛВ криобаллон надувается (вне просвета ЛВ для предотвращения механического повреждения) и затем вводится в ЛВ и окклюзирует ее.
2.2 Оценка окклюзии ЛВ. После раздувания баллона в устье ЛВ, необходимо провести верификацию полноценной окклюзии ЛВ. Для эффективной криоаблации и электрической изоляции ЛВ необходим плотный контакт и окклюзия баллона на всем протяжении устья ЛВ. Хороший контакт важен для создания полноценного циркулярного повреждения ЛВ без разрывов. Хорошая окклюзия блокирует ток крови вокруг баллона, что во время криовоздействия позволяет избежать нагревания баллона. Поток крови, нагревая баллон за счет конвекции, мешает достаточному охлаждению ткани, что в конечном итоге сказывается на формировании повреждения.
Окклюзия ЛВ может оцениваться с помощью селективной венографии, оценки давления в ЛВ, а также с помощью внутрисердечной ЭхоКГ. Полная окклюзия ЛВ подтверждается при введении контрастного вещества в дистальный просвет ЛВ, контрастное вещество остается в просвете вены без обратного тока в ЛП. Отсутствие обратного тока крови по данным допплеровского режима при ЧПЭхоКГ или внутрисердечной ЭхоКГ также может подтвердить полную окклюзию ЛВ (рис. 3). Дополнительно окклюзию можно оценить с помощью анализа давления в ЛВ. Измерение давление выполняется через центральный просвет баллонного катетера), олнако вокруг точности этого метода все еще продолжаются дебаты. В норме давление в ЛВ равно давлению в ЛП.
Рисунок 3. Внутрисердечная эхокардиография с целью оценки окклюзии легочной вены (ЛВ) криобаллоном. Криобаллон (желтые стрелки) расположен в антральном отделе левой верхней ЛВ (ЛВЛВ). (А) Цветной допплер демонстрирует поток (зеленые стрелки) в нижней части баллона, соответствующий потоку из соседней левой нижней ЛВ. (Б) Цветовая допплерография показывает поток (зеленые стрелки) в нижней части баллона, соответствующий току крови из самой ЛВЛВ, что указывает на неполную окклюзию ЛВ
На фоне синусового ритма волна давление в предсердии выглядит в виде маленькой волны А (предсердный компонент) и большой волны V (желудочковых компонент). При ФП A-компонент отсутствует. Во время окклюзии баллонным катетером, измеряется не внутрипросветное давление в ЛВ, которое оценивает через центральный просвет баллона, а давление заклинивания. При этом происходит исчезновение волны А (на фоне синусового ритма) и увеличения угла наклона и амплитуды волны V (рис. 4).
Рисунок 4. Оценка окклюзии легочной вены (ЛВ) путем анализа формы волны давления в ЛВ. Криобаллон расположен в антральном отделе левой верхней ЛВ. Форма волны давления внутри ЛВ записывается через внутренний просвет криобаллонного катетера. (А) Криобаллонная изоляция ЛВ выполняется во время синусового ритма. До полной окклюзии ЛВ (слева) отслеживание давления внутри ЛВ аналогично таковому в левом предсердии, с небольшой А (предсердной) волной и большой V (желудочковой) волной. После окклюзии антрального отдела ЛВ криобаллоном (справа) запись давления внутри ЛВ меняется на кривую ЛВ с большой волной V и исчезновением волны А. (Б) Криобаллонная изоляция ЛВ выполняется во время фибрилляции предсердий. Вначале до окклюзии ЛВ (слева), во время фибрилляции предсердий визуализировать волны А невозможно. После окклюзии антрального отдела ЛВ криобаллоном (справа) запись давления внутри ЛВ показывает увеличение наклона и амплитуды волны V
Если окклюзия ЛВ не достигнута, необходимо вращать всю конструкцию по или против часовой стрелки или даже оттянуть на себя до тех пор, пока поток в ЛВ не исчезнет. Также проводник (или картирующий катетер) можно позиционировать в различные ветви ЛВ для того, чтобы изменить ориентацию баллона в устье ЛВ. Дополнительно можно продвинуть интродьюсер ближе к гемисфере баллона для того, чтобы приложить больше усилий на проксимальную гемисферу баллона для лучшей поддержки окклюзии ЛВ. Кроме этого можно использовать маневр, который называется «техника хоккейной клюшки», чтобы достичь лучшего контакта с нижним полюсом нижних ЛВ. При этом интродьюсер продвигается по картирующем катетеру или проводнику к передневерхнему краю ЛП, а баллон продвигается по направлению к нижнему краю устья ЛВ.
Техника «pull-down» используется в том случае, если при венографии отмечается плотное прилегание баллона только в верхнем полюсе. После начала криовоздействия необходимо подождать, пока верхний полюс баллона примерзнет к тканям (обычно после 60 сек), затем катетер и интродьюсер потягивается на себя для того, чтобы достичь плотного контакта и с нижним полюсом ЛВ, тем самым закрыв место неплотного контакта. При отсутствии полной окклюзии возможно выполнение отдельных криовоздействий путем изменения угла расположения баллона для полноценной циркулярной изоляции устья ЛВ.
Если по данным венографии нет затеков вокруг баллона, его слегка подтягивают на себя, для того, чтобы лучше определить расположение устья ЛВ и убедиться, что баллон не расположен внутри ЛВ (техника «proximal-seal»). После этого баллон двигается обратно для достижения окклюзии ЛВ.
Если не удается достичь антральной окклюзии левого общего вестибюля ЛВ, выполняются последовательные воздействия: в верхней ветви, затем в нижней ветви. При этом выполняется скорее дистальная изоляция, без воздействия в антральных отделах общего вестибюля ЛВ.
2.3 Картирование потенциалов ЛВ. После оптимальной достижения окклюзии ЛВ для записи потенциалов ЛВ картирующий катетер Achieve позиционируется как можно проксимальнее (без влияния на степень окклюзии). В связи с малым калибром катетера Achieve редко удается достичь плотного контакта по всей окружности устья ЛВ (потенциалы ЛВ обычно регистрируются на отдельных электродах), для картирования ЛВ ему не хватает механической поддержки. Кроме этого, дистальное позиционирование катетера может быть необходимо для создания оптимального контакта баллона с устьем ЛВ. В этом случае перемещать катетер следует немедленно после начала воздействия (в первые 10 сек), т.к. через 15 сек просвет катетера замерзает и катетер невозможно передвигать.
Нередко невозможно провести полноценное картирование катетером Achieve, когда баллон уже позиционирован, в связи с чем картирование стоит проводить до и после криовоздействия для того, чтобы верифицировать электрическую изоляцию ЛВ. Это может быть достигнуто с помощью катетера Achieve или используя отдельно циркулярный катетер (например, Lasso катетер), который проводится через тот же интродьюсер, что и криобаллон (до и после криовоздействия) или через второй транссептальный интродьюсер.
2.4 Нанесение криовоздействий. После подтверждения устойчивого контакта баллона с устьем ЛВ выполняется криоаблация. Каждое воздействие длится 180 сек, после достижения изоляции ЛВ дополнительно может быть выполнено 1 воздействие. Во время воздействия стоит воздержаться от маневров криобаллоном, т.к. это может стать причиной механических повреждений эндокарда в месте контакта с охлажденным баллоном. После окончания воздействия необходимо дождаться пока баллон и ткани в месте контакта прогреются до 35°С и только после этого осуществлять движение катетером.
Во время криоаблации осуществляется мониторинг нескольких параметров, включая температурно-временную кривую (рис. 5), наименьшую температуру баллона, влияние аблации на потенциалы ЛВ, регистрируемые катетером Achieve, а также температуру в просвете пищевода (с помощью пищеводного температурного датчика, расположенного как можно ближе к раздутому баллону).
Рисунок 5. График зависимости температуры от времени во время криобаллонной аблации. Во время первого криовоздействия (А) скорость охлаждения относительно низкая (на что указывает медленное снижение температуры баллона и более длительный интервал времени для достижения температуры баллона -40°С [двойная зеленая стрелка]) и достигнутая температура надира составляет всего -4ГС. Напротив, во время второго криовоздействия (Б) скорость охлаждения выше, а достигнутая температура надира (—54°С) ниже
Некоторые интраоперационные показатели могут указывать на хорошую степень окклюзии, эффективное криовоздействие и стойкую изоляцию ЛВ. К ним относятся: (1) быстрое охлаждение во время криовоздействия (достижение -40°С в первые 60 сек); (2) температура баллона -51°С и ниже; (3) изоляция ЛВ в первые 60 сек или ранее (желательно менее 43 сек). Дополнительное воздействие выполняется, если отмечалось медленное охлаждение (т.е. достижение температуры -40°С произошло после 60 сек от начала) или время до изоляции ЛВ превышало 60 сек.
Криовоздействие прерывается если: (1) изоляция ЛВ не произошла в первые 90 сек, (2) температура не достигла -40°С, (3) какие-либо признаки поражения диафрагмального нерва или (4) температура в просвете пищевода менее 12-15°С. Перед последующим воздействием следует изменить положение баллона. Такие признаки, как быстрое снижение температуры (охлаждение ниже -40°С за первые 30 сек) или достижение температуры от -55 до -60°С, может указывать на то, что баллон располагается дистально (скорее всего, внутри ЛВ). Это в результате приводит к уменьшению площади контакта крови с баллоном и, как следствие, снижение конвекционного нагревания баллона. В этом случае криовоздействие немедленно останавливается.
Необходимо избегать позиционирования баллона внутри ЛВ, т.к. это увеличивает риск охлаждения, формирование льда, что увеличивает риск стеноза ЛВ и повреждения экстракардиальных структур (пищевод и диафрагмальный нерв).
После одного или двух криовоздействий баллон сдувается, циркулярный катетер продвигается глубже в вену для оценки изоляции ЛВ. Если изоляция не достигнута, проводится повторное позиционирование баллона и выполняется повторное криовоздействие. Если остаточная электрическая активность сохраняется ее устраняют с помощью точечных криовоздействий с использованием 8 мм криокатетера или РЧА.
2.4 Предотвращение повреждения диафрагмального нерва. До начала воздействий в правых ЛВ, выполняется длительная стимуляция диафрагмального нерва с катетера, расположенного в ВПВ выше уровня криобаллонна, с циклом 1000— 1200 мсек с мощностью импульса, дважды превышающей порог стимуляции. При использовании общего наркоза важно проводить стимуляцию без миорелаксантов или используя короткодействующие миорелаксанты только при интубации. На момент выполнения стимуляции необходимо, чтобы прошло достаточно времени, чтобы их эффект полностью разрешился. Также можно применять нейтрализующие средства (например, неостигмин).
Успешная стойкая стимуляция диафрагмального нерва подтверждается, при сокращении правой половины диафрагмы, которое регистрируется с помощью флюороскопии, внутрисердечной ЭхоКГ или ручной пальпации правого подреберья. Кроме этого захват диафрагмального нерва можно регистрировать с помощью электромиографии.
После того, как баллон раздулся до начала воздействия стоит повторно убедиться в оптимальной устойчивой стимуляции дифрагмального нерва и достаточной амплитуды смешанного потенциала мышечного действия (СМАР). Это связано с тем, что, после того как баллон раздулся, геометрия устья ЛВ может несколько измениться. После того как температура упала ниже -20°С, начинают стимуляцию диафрагмального нерва (ранее начала стимуляции может привести к смещению баллона из-за сокращения диафрагмы). Стимуляция продолжается на всем протяжении криовоздействия.
Воздействие следует немедленно прекратить, если экскурсия диафрагмы (пальпаторно, по флюроскопии или внутрисердечной ЭхоКГ) стала менее выраженной или отсутствует или амплитуда по СМАР упала на 30% от исходной. Снижение СМАР амплитуды диафрагмы наиболее ранний признак поражения диафрагмального нерва. По данным исследований снижение амплитуды на 30% опережает паралич диафрагмы примерно на 30 сек, что делает этот метод важным для мониторинга функции диафрагмального нерва.
Немедленное сдувание баллона также позволяет уменьшить поражение диафрагмального нерва. При остановке подачи хладагента происходит пассивное нагревание баллона, что замедляет оттаивание. Для того чтобы баллон сдулся, его температура должна быть +20°С, продолжающаяся окклюзия ЛВ замедляет пассивное оттаивание баллона, увеличивая длительность холодового повреждения. В качестве альтернативы можно форсировано сдуть баллон без оттаивания. Для этого необходимо нажать кнопку «Стоп» и затем через 2 сек повторно нажать на кнопку, что приведет к созданию вакуума внутри баллона. Это приведет к немедленному спадению баллона, при этом восстановление кровотока способствует отогреванию тканей и отодвиганию стенки ЛВ в сторону от диафрагмального нерва.
Несмотря на то что баллон плотно приморожен к тканям, это происходит через формирование прослойки льда между баллоном и эндокардом. Во время экстренного сдувания баллон отделяется от прослойки льда, который остается плотно спаян с тканями.
2.5 Преимущества. Криоаблация имеет несколько преимуществ перед РЧА: уменьшение риска формирования тромбов (что должно уменьшать риск инсульта) и отсутствие коагуляционного некроза тканей в месте воздействия (что потенциально снижает риск развития тампонады, стенозов ЛВ и перикардита). Несмотря на разнообразные варианты анатомии ЛВ, что представляет трудность для любых баллонных технологий (для этого нужно, что бы ось катетера была однонаправлена с осью ЛВ), криобаллон преодолевает эту проблему тем, что он примерзает к поверхности. При этом весь периметр баллона, расположенный близко к поверхности вены, становится инструментом аблации независимо от ориентации ЛВ.
Кроме этого, по сравнению с другими баллонным технологиями (ультразвуковая или лазерная аблация) криобаллон менее зависит от направления катетера. Хладагент впрыскивается внутрь баллона так, чтобы обеспечить наиболее низкую температуру в области передней трети гемисферы баллона. Это позволяет предположить, что при криоаблации воздействие осуществляется не только в пределах устья, но и на мышечные волокна.
Серия технических модификаций привела к созданию баллонной системы второго поколения, которая упростила процедуру аблации и сделала ее более безопасной и эффективной. Новый дизайн улучшил охлаждающие свойства, включая модификацию портов впрыска хладагента, что позволило сделать охлаждение передней гемисферы более равномерным по сравнению с охлаждением экватора у баллонов первого поколения. Также в новой системе возможно введение жесткого циркулярного катетера через дистальный просвет криобаллона для регистрации потенциалов ЛВ во время аблации. Но длинный кончик баллонного катетера второго поколения часто не позволяет регистрировать потенциалы ЛВ в режиме реального времени.
Сейчас проходит испытание катетер третьего поколения с более коротким (на 40%) кончиком, который позволяет позиционировать более проксимально циркулярный катетер для регистрации потенциалов ЛВ и более эффективной оценки времени до наступления изоляции в режиме реального времени.
Стоит отметить, что болевые ощущения реже беспокоят пациентов, которым выполняется криоаблация, при сравнении с РЧА. Это позволяет выполнять криоаблацию в сознании или в условиях глубокой седации, без общей анестезии.
2.6 Недостатки. В отличие от точечных воздействий РЧА, криоэнергия не может селективно модифицировать отдельные участки ЛВ. Поскольку охлаждение распределяется равномерно по всему периметру ЛВ, структуры, располагающиеся за более тонкими стенками ЛП, остаются восприимчивы к побочному повреждению при охлаждении. Стоит отметить, что криобаллон не спроектирован для создания линейных или очаговых воздействий.
Вариабельность анатомии ЛВ может влиять на эффективность криоаблации, особенно в связи с тем, что степень контакта с венозной стенкой зависит от формы устья ЛВ и ориентации баллона. Кроме этого, аблация нижней правой ЛВ все еще остается непростой задачей. Низкая передняя транссептальная пункция позволяется получить больше пространства для ротации баллона кзади к правой нижней ЛВ.
3. Лазерная аблация. Технология лазерной катетерной аблации (HeartLight, CardioFocus) состоит из неуправляемого эластичного баллонного катетера с регулируемым диаметром (максимальный диаметр 35 мм), который позволяет обрабатывать ЛВ диаметром от 9 до 32 мм. Внутри центрального стержня баллонного катетера находится эндоскоп диаметром 2 Fr, который позволяет в реальном времени визуализировать целевую ткань. Центральный стержень также содержит просветы для циркуляции диоксида дейтерия (D2O) для охлаждения баллона и маневренное оптоволокно, которое генерирует дугу/пятно как неаблационного видимого света, так и энергии аблационного света ближнего инфракрасного диапазона под углом 30 градусов (рис. 6).
Рисунок 6. Технология лазерной баллонной катетерной аблации. (А) Показан визуально управляемый лазерный баллон с пятном наведения и аблации (стрелка). (Б) Структура катетера и раздутый баллон. (В) Рентгеноскопическое изображение (левая передняя косая проекция) лазерного баллона (стрелки), развернутого в антральном отделе левой верхней легочной вены (ЛВЛВ). (Г) Внутрисердечное эхокардиографическое изображение раздутого баллона (стрелки) в антральном отделе ЛВЛВ. CS — катетер коронарного синуса; ЛП — левое предсердие; ПП — правое предсердие
3.1 Техника аблации. Лазерный баллон вводится в антральный отдел ЛВ через управляемый транссептальный интродьюсер диаметром 16 Fr. Для проверки правильности положения баллона можно использовать селективную ангиографию ЛВ или внутрисердечную эхокардиографию (см. рис. 6). Изменяющееся давление наполнения баллона позволяет подстроиться под индивидуальную анатомию ЛВ для оптимизации окклюзии ЛВ и достижения максимального контакта баллона с тканью. Баллон заполняется смесью контраста и D2O и орошается изнутри со скоростью 20 мл/мин, чтобы минимизировать поглощение лазерной энергии. После того, как баллон раскрывается, эндоскоп через поверхность баллона обеспечивает визуализацию в целевом антральном отделе ЛВ в реальном времени (как ткани, так и крови, контактирующей с баллоном) и отслеживание проникновения крови в пространство между баллоном и тканью.
Генератор дуги состоит из оптического волокна, расположенного внутри центрального стержня катетера, которое проецирует дугу света под углом 30 градусов на области контакта баллона с тканью под контролем эндоскопического изображения антрального отдела ЛВ (области контакта баллона с тканью визуализируются как бледно-белые, тогда как контакт с кровью отображается красным цветом). Эта дуга служит ориентиром для доставки лазерной энергии и может маневрировать вдоль поверхности баллона с эндоскопической визуализацией, чтобы облегчить нанесение индивидуального повреждения в анатомически гибкой конструкции, которая адаптируется к очень изменчивой анатомии ЛВ (рис. 7). Как только определено оптимальное местоположение, осуществляется лазерное воздействие диодным лазером с длиной волны 980 нм.
Рисунок 7. Эндоскопический визуальный контроль при лазерной аблации. (А) Снимок сенсорного экрана с консоли системы эндоскопической аблации. (Б) Эндоскопическое изображение баллона, расположенного в левой верхней легочной вене (ЛВЛВ). Слева показано место маневренного прицеливания и аблации. Можно визуализировать киль между двумя левыми венами и ушком левого предсердия (УЛП). Слепое пятно, образованное стержнем эксцентрического эндоскопа, выделено пунктирной линией. Справа: визуализация перекрытия очагов поражения (программное обеспечение LightTrac). Очаги поражения выделены пунктирными линиями
Лазерное волокно можно продвигать вперед или вынимать, чтобы сместить место генерации лазерного излучения вдоль продольной оси катетера, также его можно повернуть в любое место на лицевой стороне баллона.
Лазерное воздействие с выходной мощностью от 5,5 до 12 Вт осуществляется в течение 20-30 сек, в зависимости от толщины ткани, близости пищевода или диафрагмального нерва и наличия крови в поле зрения. Чтобы свести к минимуму риск тромбообразования, когда требуется аблация в областях перекрытия движущейся крови по периферии эндоскопического обзора, применяется энергия 5,5 Вт в течение 30 сек. Остановившаяся кровь в центре эндоскопического изображения представляет собой кровь из целевой ЛВ, которая полностью перекрыта баллоном; в этой области избегают аблации независимо от мощности лазерной энергии из-за высокого риска тромбообразования.
Под визуальным контролем поэтапно точка за точкой по окружности, непрерывно и с перекрытием вокруг ЛВ наносятся пятна аблации. Каждое отдельное повреждение при аблации захватывает 30 градусов окружности, и, чтобы минимизировать промежутки между соседними повреждениями, они перекрываются на 30-50% (повреждение можно отслеживать визуально с помощью специального программного обеспечения; см. рис. 7). Поскольку стержень катетера закрывает одну пятую окружности, эндоскоп имеет поле зрения 115 градусов; таким образом, для завершения аблации по окружности антрального отдела ЛВ требуется вращение катетера. Температура пищевода постоянно контролируется, и если она превышает 38,5°С, подача энергии прекращается.
Во время аблации правой верхней ЛВ из ВПВ с целью отслеживания повреждения диафрагмального нерва выполняется его стимуляция (с использованием техники, аналогичной той, которая была описана ранее для криоаблации).
Важно отметить, что лазерный баллон не имеет возможности одновременного проведения картирования и аблации. Картирование потенциалов ЛВ выполняется до и после аблации с помощью катетера с циркулярным электродом. Циркулярный катетер не следует оставлять в той же ЛВ во время раскрывания лазерного баллона и во время циркулярной аблации, поскольку его стержень может препятствовать контакту баллона с тканью. После завершения цикла аблации баллон сдувается, и для оценки электрической изоляции в ЛВ вводится циркулярный катетер. Однако, если после однократной аблации изоляция ЛВ не завершена, циркулярный катетер можно разместить дистальнее раскрытого лазерного баллона, чтобы визуализировать электрическую активность ЛВ в режиме онлайн во время воздействия лазерной энергии.
В этом случае стержень циркулярного катетера располагается напротив предполагаемого электрического зазора, чтобы избежать неполной герметизации ЛВ на целевом участке аблации.
Катетерная технология лазерной аблации имеет явные преимущества перед радиочастотной и криоаблацией. В отличие от поэтапной радиочастотной аблации, лазерный баллон обеспечивает стабильное положение катетера с ограниченными усилиями навигации и без использования системы электроанатомического картирования. В отличие от криобаллона, лазерный баллон с управлением под визуальным контролем уникален тем, что в нем используется эластичный баллон переменного диаметра, что позволяет использовать один баллонный катетер для различных размеров и форм ЛВ. Кроме того, эндоскоп обеспечивает прямую визуализацию целевой ткани в реальном времени. Еще одна важная особенность — это возможность настраивать пятно повреждения и выборочно титровать энергию для каждой части набора круговых повреждений, аналогично пошаговой радиочастотной аблации.
При использовании других баллонных катетеров оператор не может выбрать, какая часть баллона будет доставлять энергию аблации или регулировать интенсивность воздействия на ткань вокруг баллона; в результате часть ЛП, прилегающая к пищеводу или диафрагмальному нерву, получает ту же энергию, что и те области, где желательны более глубокие воздействия.
д) Конечные точки аблации. Общие внутрипроцедурные конечные точки периферической изоляции ЛВ в антральном отделе включают электрическую изоляцию всех ЛВ, невозможность индуцирования ФП и устранение остаточных потенциалов внутрициркулярных линий аблации. Важно отметить, что эти конечные точки, даже если они были успешно достигнуты во время процедуры, часто не сохраняются с течением времени как у пациентов с рецидивами ФП, так и у пациентов без рецидивов. Тем не менее, существует консенсус в отношении важности полной двунаправленной электрической изоляции всех ЛВ в качестве конечной точки процедуры. С другой стороны, относительно ценности других конечных точек существует меньше согласия.
1. Электрическое разобщение всех легочных вен. Конечной точкой аблации, как описывалось ранее для сегментарной изоляции устьев ЛВ, является полная двунаправленная электрическая изоляция всех четырех ЛВ. Согласно консенсусному заключению экспертов HRS/ EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE 2017 г., для достижения электрической изоляции требуется, как минимум, оценка и демонстрация блока входа в ЛВ. Разумным является оценка реконнекции ЛВ в течение 20 мин после первоначальной изоляции ЛВ. Кроме того, может быть рассмотрена фармакологическая провокация аденозином и демонстрация блокады выхода.
Когда выполняется групповая изоляция ипсилатеральных ЛВ (без нанесения линии аблации между ЛВ), оценка блока входа и выхода возбуждения в ЛВ упрощается путем размещения циркулярного катетера в одной ЛВ и аблационного катетера в ипсилатеральной ЛВ и стимуляции с аблационного катетера. Если во время нормального синусового ритма на циркулярном катетере не зарегистрированы потенциалы ЛВ и происходит захват ЛВ на ипсилатеральной стороне (на что указывает появление потенциалов ЛВ на циркулярном катетере), но не проводится на ЛП (которое для оценки не должно находиться в ФП), это демонстрирует как блокаду входа, так и выхода для обеих ЛВ.
2. Устранение остаточных потенциалов внутри линий циркулярной аблации. Значение полного снижения напряжения (т.е. уменьшение амплитуды предсердной электрограммы более чем на 80% или снижение до менее 0,1 мВ, определяемое анализом локальной электрограммы и картированием амплитуды) в пределах линий циркулярной аблации для предотвращения рецидивирования ФП остается спорным и требует дальнейшего изучения. Некоторые исследования показали, что устранение остаточных потенциалов внутри соединений ЛП-ЛВ или гребня после изоляции ЛВ дает дополнительный эффект в отношении рецидива ФП. Напротив, другие исследования не показали дополнительных преимуществ этого подхода.
3. Неиндуцируемость фибрилляции предсердий. Считается, что индукция устойчивой ФП указывает на наличие потенциального предсердного субстрата, способного поддерживать ФП; однако ее ценность в качестве предиктора клинического исхода остается спорной. Устранение потенциалов ЛВ коррелирует с клиническим успехом лучше, чем резкое подавление индуцируемости ФП. Тем не менее, успешный результат иногда наблюдается без полного устранения потенциалов ЛВ, и у некоторых якобы неудачно пролеченных пациентов наблюдается заметное улучшение при назначении ранее неэффективного препарата.
В разных исследованиях использовались различные протоколы стимуляции и несколько определений индуцибельности ФП. Протоколы агрессивной кардиостимуляции могут снизить специфичность, а более консервативные протоколы кардиостимуляции потенциально способны снизить прогностическую ценность метода. Фактически, агрессивная стимуляция предсердий (с ДЦ стимуляции короче 180 мсек) может вызвать ФП у 26% пациентов без ФП в анамнезе. Необходимы дальнейшие исследования для оптимизации специфичности использования индуцируемости ФП в качестве конечной точки аблации ФП.
Как правило, индукция ФП осуществляется путем залповой стимуляции с ДЦ 250 мсек с последовательным уменьшением до 200 мсек (пока сохраняется захват 1 : 1) в течение 5-10 сек не менее трех раз из области коронарного синуса, а затем повторяется из ПП. Если ФП не индуцируется, вводят изопротеренол (внутривенная инфузия от 10 до 20 мкг/мин) и снова повторяют стимуляцию предсердий. Кроме того, индукция ФП с помощью внешнего двухфазного разряда мощностью 30 Дж, проводимого во время уязвимого периода рефрактерности предсердий (т.е. синхронизированная с зубцом R) может прогнозировать рецидив ФП после проведения изоляции ЛВ. Этот прогностический фактор рецидива ФП может предоставить дополнительную информацию о возможности индукции только залповой стимуляцией предсердий.
У многих (до 57% пациентов) с пароксизмальной ФП после изоляции ЛВ ФП не индуцируется. Эти пациенты могут представлять группу, которая потенциально может выиграть от изоляции ЛВ и не требует дополнительной модификации субстрата. Индукция ФП должна подтолкнуть к повторному подтверждению полной электрической изоляции всех ЛВ. Если ФП остается индуцибельной, несмотря на полную изоляцию ЛВ, может быть рассмотрена дополнительная модификация аритмогенного субстрата предсердий.
е) Результаты. Циркулярная антральная изоляция ЛВ (с конечной точкой в виде электрической изоляции всех ЛВ) стала наиболее широко используемой стратегией и в настоящее время рекомендуется при всех процедурах аблации ФП.
1. Радиочастотная изоляция легочных вен. У пациентов с пароксизмальной ФП свобода от аритмии через 12 мес после циркулярной антральной радиочастотной изоляции ЛВ колеблется от 59 до 89%. Циркулярная антральная изоляция ЛВ обеспечивает лучший результат по сравнению с сегментарной изоляцией устьев ЛВ при пароксизмальной ФП (приблизительно 71 vs 64%). Дополнительные клинические преимущества дополнительной линейной аблации ЛП или комплексной аблации фракционированной предсердной электрограммы (CFAE) или сочетания обоих методов при пароксизмальной ФП остаются спорными и, вероятно, будут небольшими или незначительным.
Для пациентов с персистирующей ФП показатели успешности циркулярной изоляции ЛВ в антральном отделе (примерно от 50 до 70%) ниже, чем при пароксизмальной ФП, но все же лучше, чем те, которые достигаются при остиальной сегментарной изоляции ЛВ, а дополнительная модификация субстрата, по-видимому, дает дополнительные преимущества в контроле ФП, хотя это остается спорным.
2. Криобаллонная изоляция легочных вен. Исследования, сравнивающие криоаблацию с открытой ирригационной РЧА при пароксизмальной ФП, продемонстрировали статистическую эквивалентность двух технологий с точки зрения безопасности и эффективности, при этом свобода от аритмии в течение первых 1-2 лет наблюдения варьируется от 54 до 85%. Ограниченные данные также предполагают сопоставимые результаты у пациентов с персистирующей ФП и сопоставимую степень избавления от ФП через 1 год после одной процедуры РЧА (от 42 до 67%).
Основные побочные эффекты, связанные с процедурой при использовании криобаллонов второго поколения, были зарегистрированы примерно у 5% пациентов, при этом наиболее серьезным осложнением было повреждение диафрагмального нерва. Поражение диафрагмального нерва значительно чаще возникает после аблации с использованием криобаллонов второго поколения (примерно от 3 до 5%) по сравнению с РЧА. Тем не менее, этот показатель намного меньше, чем у криобаллонной системы первого поколения (до 13%).
Паралич диафрагмального нерва, как правило, преходящий, его полное разрешение в большинстве случаев наблюдается в течение 1 года. В одном недавно проведенном исследовании частота повреждения правого диафрагмального нерва во время процедуры и частота стойкого повреждения диафрагмального нерва составила 9,0 и 3,0% соответственно; тем не менее, у всех пациентов в течение последующего наблюдения отмечено спонтанное выздоровление.
Риск стойкого повреждения диафрагмального нерва можно свести к минимуму, обеспечив максимально антральное положение криобаллона, используя криобаллон большего размера (28 мм) и внимательно наблюдая за функцией диафрагмального нерва (включая СМАР-мониторинг) во время аблации.
Частота термических повреждений пищевода, обнаруживаемых эндоскопически после аблации с использованием криобаллона второго поколения, колеблется от 3 до 19%. По сравнению с поражениями пищевода после выполнения РЧА, поражения после криоаблации имеют тенденцию быть более поверхностными, бессимптомными и часто заживают в течение нескольких недель. Важно отметить, что атриоэзофагеальные фистулы встречаются очень редко. Риска повреждения пищевода потенциально можно избежать, избегая продолжительности охлаждения более 4 мин, избегая применения более 2 замораживаний ЛВ и избегая надира температуры баллона ниже -60°С. Кроме того, мониторинг температуры просвета пищевода во время криоаблации и использование порогового значения для прерывания замораживания от 12 до 15°С может помочь минимизировать риск повреждения пищевода.
Стало очевидным, что криоаблация может приводить к стенозу ЛВ (частота симптомного стеноза ЛВ или стеноза ЛВ, требующего вмешательства, составляет 0,17%). Дистальное положение криобаллона по отношению к устью ЛВ, особенно при использовании баллона диаметром меньше 23 мм, потенциально может увеличить риск этих осложнений. Возможно, что использование большого (28 мм) криобаллона для всех вен может помочь направить криотермальные повреждения проксимальнее к устью ЛВ на антральном уровне и тем самым снизить риск повреждения диафрагмального нерва и стеноза ЛВ.
Поздняя электрическая реконнекция ЛВ происходит в основном в верхних частях верхних ЛВ и в нижних квадрантах нижних ЛВ, и наиболее часто встречается в правой нижней ЛВ. Примечательно, что частота и характеристики реконнекции ЛВ после криоаблации с использованием криобаллонов второго поколения были аналогичными у пациентов с клиническими рецидивами ФП и без них.
3. Лазерная баллонная изоляция легочных вен. Катетерная технология лазерной аблации в отношении эффективности и безопасности у пациентов с пароксизмальной ФП, по-видимому, эквивалентна РЧА, при этом свобода от аритмии в течение первого года наблюдения колеблется от 60 до 88%. В нескольких исследованиях частота успешного достижения электрической изоляции ЛВ сразу после процедуры лазерной баллонной аблации составляла от 98 до 100%, при этом высокая степень надежности изоляции ЛВ была продемонстрирована в исследованиях с последующим наблюдением. Лазерная баллонная аблация ассоциируется с более высокой частотой развития паралича диафрагмы по сравнению с РЧА (3,5 vs 0,6%), но с меньшим риском тяжелого стеноза ЛВ (0 vs 2,9%).
В одноцентровом рандомизированном исследовании частота рецидивов ФП после аблации при использовании лазерного баллона и криобаллона первого поколения была сопоставима. Первоначальный клинический опыт использования этой технологии предполагает возможность достижения надежной и продолжительной электрической изоляции ЛВ у пациентов с вариабельными формами и размерами ЛВ.
