а) Обоснование. Оценка сложности и частоты внутрисердечных электрограмм может помочь в понимании патофизиологии ФП. Электрограммы предсердий при устойчивой ФП имеют три различных типа: одиночные потенциалы, двойные потенциалы и сложные фракционированные потенциалы.
Непрерывное распространение множественных вейвлетов (Малых небольших волн. — Прим. науч. ред. перев.) в предсердиях и вейвлетов как продукта предсердных цепей реентри было предложено в качестве механизма, с помощью которого ФП может сохраняться без непрерывной фокальной импульсации.
Предполагается, что фракционированная и непрерывная электрическая активность указывает на наличие столкновения волн, медленной проводимости или точек поворота, в которых вейвлеты поворачиваются в конце дуг функциональных блоков.
Таким образом, области комплексных фракционированных предсердных электрограмм (CFAE) во время ФП могут потенциально представлять непрерывное реентри волн фибрилляции в одну и ту же область или перекрытие различных вейвлетов, входящих в одну и ту же область в разное время, хотя разрешение картирования, позволяющее определить, существуют ли такие роторы при ФП у человека, все еще ограничено.
Такая сложная электрическая активность имеет относительно короткую ДЦ и неоднородное временное и пространственное распределение. Относительно короткая ДЦ может указывать на наличие драйвера, аналогично частотному градиенту от драйверов или роторов к остальной части предсердий, наблюдаемому в экспериментальных моделях ФП, в которых центральное ядро этих роторов может иметь высокочастотную электрическую активность, тогда как периферия роторов отображает сложные электрограммы из-за прерывания волны и фибрилляторной проводимости.
Важно отметить, что области CFAE, как было показано, у отдельных пациентов остаются стабильными в пространстве и времени, особенно когда эти области измерялись в течение нескольких секунд, что является удивительным открытием, учитывая более раннее наблюдение, что предполагаемый основной механизм ФП является случайным реентри и что повторные вейвлеты, как ожидается, будут блуждать.
Некоторые исследования показали, что области CFAE являются критическими участками для сохранения ФП и могут служить целевыми участками для аблации ФП. Было высказано предположение, что после того, как CFAE устранены посредством аблации, ФП больше не может поддерживаться, потому что случайные пути реентри изменяются или устраняются, так что вейвлеты фибрилляции больше не могут повторно входить в области проведенной аблации.
В то время как изоляция ЛВ нацелена на триггерные очаги, аблация CFAE нацелена на субстрат для ФП. Однако, вероятно, существует некоторая связь между обоими подходами.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что ЛВ и их устья являются ключевыми областями, где расположены CFAE; в этих областях необходимо провести аблацию, чтобы добиться восстановления нормального синусового ритма. Таким образом, очень вероятно, что многие пациенты могут реагировать на аблацию в областях ЛВ как из-за элиминации триггера, так и из-за модификации субстрата.
б) Картирование при комплексных фракционированных предсердных электрограммах. Картирование CFAE выполняется во время ФП. У пациентов с нормальным синусовым ритмом на момент исследования ФП индуцируется быстрой стимуляцией предсердий с инфузией изопротеренола или без нее. Во время устойчивой ФП выполняется биатриальное электроанатомическое картирование.
Запись из КС или ушка ПП используется во время картирования в качестве электрических референсов.
Предсердные ДЦ мониторируются и записываются с помощью референсных и картирующих катетеров. Участки с CFAE могут быть помечены и связаны с геометрией предсердий, созданной системой электроанатомического картирования, и тем самым служить в качестве целевых участков для аблации. Во время ФП время локальной активации аритмии не имеет значения при картировании последовательности активации.
Определение CFAE непоследовательно. Первоначально CFAE были определены как: (1) фракционированные электрограммы предсердий, состоящие, по крайней мере, из двух отклонений или имеющие отклонения базовой линии с постоянным отклонением пролонгированного активационного комплекса в течение 10-секундного периода регистрации; или (2) электрограммы предсердий с очень короткой ДЦ (менее 120 мсек), усредненной за 10-секунд-ный период регистрации (рис. 1).
Рисунок 1. Примеры сложных фракционированных электрограмм предсердий. Фракционированные электрограммы предсердий с очень короткой длительностью цикла по сравнению с остальной частью предсердий регистрировались на крыше левого предсердия (ЛП). В перегородке ЛП наблюдались фракционированные электрограммы с непрерывным пролонгированным комплексом активации. CSdist — дистальная часть коронарного синуса; CSprox — проксимальная часть коронарного синуса; Hisx — пучок Гиса
Совсем недавно CFAE были определены как имеющие любой из следующих признаков: (1) амплитуду менее 0,25 мВ; (2) длительность более 50 мсек с множественными (более 3) отклонениями от изоэлектрической линии; или (3) непрерывная электрическая активность без изоэлектрической линии, проверенная визуально.
Некоторые исследователи, используя униполярное картирование, определяли фрагментированные потенциалы как электрограммы, демонстрирующие два или более отрицательных отклонения в течение 50 мсек. Предел в 50 мсек был основан на предположении, что рефрактерный период предсердий во время ФП и интервал между двумя последовательными волнами фибрилляции составляли 50 мсек или более.
Важным ограничением этого подхода является то, что внешний вид CFAE варьируется, и они часто имеют очень низкую амплитуду (менее 0,25 мВ); поэтому их идентификация путем визуального осмотра может быть сложной задачей, очень субъективной и зависящей от исследователя (рис. 2).
Рисунок 2. Фракционированные электрограммы предсердий. Записи около связки Маршалла (АЫ), показывающие сложные фрагментированные электрограммы предсердий (высокочастотные, несколько повторяющиеся спайки [стрелки]); они не присутствуют постоянно на протяжении записи, тогда как аналогичная активность периодически наблюдается в записях из области пучка Гиса (правопредсердных). Abldist — дистальный участок аблации; Ablprox — проксимальный участок аблации; CSdist — дистальная часть коронарного синуса; CSprox — проксимальная часть коронарного синуса; Hisdist — дистальная часть пучка Гиса; Hisprox — проксимальная часть пучка Гиса
Для повышения точности картирования CFAE было разработано специальное программное обеспечение с алгоритмами, которые позволяют автоматизировать обнаружение и маркировку областей CFAE, и оно включено в системы электроанатомического картирования CARTO или NavX EnSite. Это программное обеспечение предлагает ценные преимущества при обнаружении, количественной оценке и регионализации CFAE.
В настоящее время автоматические алгоритмы изменчивы и зависят от технологии записи (NavX и CARTO). В системе CARTO фракционирование обычно определяется кратчайшим комплексным интервалом между двумя последовательными отклонениями в течение периода измерения. Окно низкой амплитуды обычно программируется от 0,05 до 0,15 мВ (чтобы исключить из анализа как шум, так и сигнал с высокой амплитудой). Измеряются интервалы между последовательными пиками, попадающими в это окно.
Идентифицируются интервалы, попадающие в программируемую продолжительность (обычно от 60 до 120 мсек), и вычисляется количество таких интервалов в течение всего 2,5-секундного окна выборки; это обозначается как «доверительный интервал». Предполагается, что большее количество коротких интервалов между низкоамплитудными комплексами множественных отклонений в заданный промежуток времени (2,5 сек) отражает более частые и повторяющиеся CFAE и, следовательно, более высокий доверительный интервал.
Программное обеспечение CARTO также может измерять CFAE либо по «самому короткому комплексному интервалу» (который является самым коротким интервалом в миллисекундах из всех интервалов, идентифицированных между последовательными комплексами CFAE), либо по «среднему комплексному интервалу» (который является средним из всех интервалов, определенных между последовательными комплексами CFAE для каждой 2,5-секундной электрограммы). Области CFAE отображаются на карте всей камеры с помощью цветовой кодировки в соответствии со степенью фракционированных сигналов и их ДЦ для облегчения идентификации.
Алгоритм, встроенный в систему картирования EnSite, использует различные принципы, «среднее значение CFAE». Среднее значение CFAE определяется как средний временной интервал между последовательными отклонениями (-dV/dt) на локальной внутрисердечной биполярной электрограмме ФП, записанной в течение определенного промежутка времени (от 5 до 8 сек). Затем средний интервал времени между отклонениями (т.е. средняя ДЦ) проецируется на анатомическую оболочку ЛП в виде цветного отображения. Чем короче средняя ДЦ, тем локальная электрограмма является более быстрой и фракционированной.
Области со средним значением ДЦ короче 120 мсек считаются соответствующими CFAE. Чтобы оптимизировать точность алгоритма, биполярные записи фильтруются с частотой от 30 до 500 Гц (чтобы избежать шума записи), ширина электрограммы устанавливается на менее чем 10-20 мсек (чтобы избежать обнаружения far-field потенциалов), а период «рефрактерности» электрограммы — в пределах от 30 до 50 мсек (менее 30 мсек считают нефизиологическими).
Кроме того, определяется уровень шума базового сигнала, а предел обнаружения амплитуды электрограммы от пика до пика устанавливается чуть выше уровня шума (обычно от 0,03 до 0,05 мВ), чтобы минимизировать обнаружение шума при одновременном обнаружении CFAE, которые обычно имеют очень низкую амплитуду (менее 0,5 мВ). Этот алгоритм, вероятно, наиболее аналогичен карте «среднего комплексного интервала» из программы CARTO. Преимущества системы EnSite включают регулируемую продолжительность записи от 1 до 8 сек и возможность одновременной записи электрограмм с нескольких полюсов нескольких катетеров, которые потенциально могут занимать значительную часть локальной ДЦ ФП.
Важно отметить, что оценка фракционированных электрограмм во время ФП требует продолжительности записи не менее 5 сек на каждом участке для получения последовательного фракционирования и точного анализа. Небольшой кончик катетера для картирования (4 мм), хороший контакт с предсердной тканью и стабильное положение катетера в течение нескольких секунд при картировании в каждом месте важны для получения высококачественных записей.
В целом CFAE можно идентифицировать в большинстве (80%) областей ЛП, но они, по-видимому, преимущественно расположены в межпредсердной перегородке, крыше ЛП, задней стенке, кольце митрального клапана и устье ЛВ. Реже CFAE расположены в ПП, включая перегородку, crista terminalis и КТИ, а также устье КС. Примечательно, что пациенты с пароксизмальной ФП, по-видимому, имеют больше участков CFAE, идентифицированных вокруг устья ЛВ, тогда как CFAE, обнаруженные у пациентов с персистирующей ФП, по-видимому, более равномерно распределены по всем областям ЛП. Однако эти результаты не согласуются по данным различных исследований, в которых использовались разные методы обнаружения CFAE.
в) Цель аблации. Аблация выполняется на участках предсердий, которые содержат CFAE, характеризующиеся следующим: (1) низковольтными (диапазон от 0,04 до 0,25 мВ) сигналами, которые имеют несколько потенциалов с непрерывным отклонением пролонгированного активационного комплекса; (2) стационарные CFAE, обладающие временной и пространственной стабильностью; (3) короткие ДЦ электрограммы (менее 120 мсек), которые возникают повторно с относительно стабильной частотой с множественными потенциалами или без них в качестве CFAE. Участки CFAE, которые мимолетны, имеют высокую амплитуду или относительно большую ДЦ (более 150 мсек), не подвергаются аблации.
Межпредсердная перегородка, за которой следуют области ЛВ, является наиболее частым местом локализации CFAE. Наиболее частыми локализациями для прекращения и регуляризации ФП во время аблации CFAE являются области устья ЛВ, межпредсердной перегородки и передней стенки ЛП рядом с крышей ушка ЛП.
После аблации CFAE в ЛП целью являются те, которые находятся в КС и ПП. Аблация ПП, направленная на прекращение ФП, потенциально может принести клиническую пользу пациентам с длительно персистирующей ФП, но, по-видимому, не улучшает исходы у пациентов с персистирующей ФП меньшей продолжительности.
г) Техника аблации. Аблация обычно начинается на участках, в которых CFAE имеют самый короткий интервал и предпочтительно также имеют высокий доверительный интервал. Радиочастотная энергия подается с помощью катетера с наконечником 8 мм или, предпочтительно, с орошаемым наконечником. Воздействие с более низкой мощностью применяется в КС и вдоль задней стенки ЛП. Радиочастотное воздействие с целью устранения или организации локальных электрограмм обычно продолжается от 30 до 60 сек на каждом участке.
Типичным ответом на процедуры аблации CFAE при персистирующей ФП является прогрессирующее увеличение ДЦ, а ФП трансформируется в ТП или ПТ. ФП переходит в нормальный синусовый ритм без предварительного перехода на ПТ или ТП в редких случаях.
После того как ФП организуется в ТП или ПТ, вокруг отмеченных или ранее подверженных аблации областей ищутся и удаляются остаточные CFAE. Когда области с CFAE полностью устранены, проводится картирование и прицельная аблация очага или цепи реентри, лежащей в основе ПТ. Внутривенное введение ибутилида может помочь увеличить ДЦ тахикардии (TCL), уменьшить остаточную фибрилляторную проводимость и демаскировать первичную аритмию. Если аритмии не купируются аблацией или ибутилидом, выполняется внешняя кардиоверсия.
Когда аблация CFAE комбинируется с изоляцией ЛВ, некоторые исследователи рекомендуют выполнять аблацию CFAE до изоляции ЛВ, поскольку устья ЛВ обычно содержат таргетные CFAE. Другие, однако, рекомендуют нацеливаться на CFAE после, а не до изоляции ЛВ, потому что эта последняя стратегия может сама по себе уменьшить бремя CFAE и минимизировать последующую необходимость в выполнении обширной аблации ЛП.
д) Конечные точки аблации. Конечные точки аблации при нацеливании на CFAE не определены. В большинстве исследований первичными конечными точками были полное устранение областей с CFAE или организация и замедление локальных электрограмм, восстановление нормального синусового ритма (либо напрямую, либо через ПТ) у пациентов с персистирующей ФП или отсутствие индуцирования ФП (изопротеренолом и предсердной стимуляцией) у пациентов с пароксизмальной ФП. Когда области с CFAE полностью устранены, но аритмии продолжаются как организованное ТП или ПТ, проводится картирование и аблация этих аритмий.
Прекращение ФП (конверсия в ПТ или восстановление нормального синусового ритма) у пациентов с персистирующей ФП потенциально может быть сложной для достижения целью и обычно требует очень длительной процедуры. Существующие исследования продемонстрировали ограниченную способность аблации CFAE прекратить персистирующую ФП. Более того, хотя прекращение ФП во время аблации потенциально может предсказать способ рецидива (ПТ по сравнению с ФП), его корреляция с долгосрочным успехом все еще остается спорной. Частота рецидивов ФП более чем в 50% случаев наблюдалась даже у пациентов, у которых ФП была купирована во время аблации CFAE.
Таким образом, аблация всех областей, отображающих интересующую электрограмму в ЛП и КС, может быть разумной альтернативной конечной точкой в тех случаях, когда аблация не может прервать ФП.
В предварительных исследованиях предполагалось клиническое применение мониторинга доминирующей частоты в режиме реального времени для управления катетерной аблацией ФП. Критическое снижение (на 11% или выше, измеренное в отведении V1 и КС) доминирующей частоты после аблации CFAE может потенциально указывать на адекватное устранение факторов, вызывающих ФП, и ассоциируется с клинической эффективностью, которая так же высока, как и при прекращении ФП аблацией. Однако эти результаты требуют подтверждения в проспективных исследованиях.
е) Результаты. Первоначальные одноцентровые исследования с использованием аблации CFAE в качестве единственной стратегии аблации ФП показали высокий процент успеха (до 92% отсутствия ФП в течение 1 года наблюдения после одной или двух процедур аблации). Однако эти результаты не были универсально воспроизведены другими исследователями, и несколько недавних испытаний показали, что проведение только аблации CFAE не является достаточным для успешного лечения ФП.
С другой стороны, аблация CFAE может иметь потенциальную ценность в качестве дополнительной стратегии в сочетании с изоляцией ЛВ, особенно у пациентов с персистирующей ФП, чей ответ на другие стратегии аблации неоптимален, а также у пациентов, подвергающихся повторной аблации по поводу рецидивирующей ФП. Однако даже этот подход стал предметом тщательного изучения с публикацией рандомизированных исследований и метаанализов, демонстрирующих отсутствие дополнительных преимуществ, связанных с аблацией CFAE в сочетании с изоляцией ЛВ по сравнению с одной только изоляцией ЛВ у пациентов с персистирующей или постоянной ФП.
Кроме того, у пациентов, перенесших изоляцию ЛВ в сочетании с аблацией CFAE, не было значительной разницы в результатах между теми, у кого была полная элиминация CFAE, и теми, у кого этого не было.
Примечательно, что тип рецидива после аблации CFAE был преимущественно организованной ПТ или ТП, обычно связанным с промежутками между областями аблации. Как правило, обширная аблация CFAE создает островки несмежных поражений, что приводит к появлению участков медленного проведения и предрасполагает к макрореентри предсердий, тем самым увеличивая проаритмогенный потенциал.
Противоречивые результаты различных исследований могут быть частично следствием вариабельности методов картирования, несоответствий в интерпретации электрограмм CFAE, различий в типе и размере картирующего электрода и различий в сопутствующем наборе наносимых повреждений. Кроме того, в разных исследованиях для определения цели аблации CFAE использовались различные методы, что, вероятно, привело к проведению аблации разных «субстратных» участков, а следовательно получению различных результатов.
Фактически, в недавнем исследовании, оценивающем диагностическую точность нескольких автоматизированных алгоритмов по сравнению с ручными определениями, CFAE, определенные с помощью автоматических биполярных алгоритмов, были весьма изменчивы и плохо коррелировали с установленными показателями сложности субстрата ФП, а согласие между ними было плохим. Кроме того, результаты этих алгоритмов были чувствительны к межэлектродному расстоянию, то есть, увеличение обнаруженных CFAE, коррелировало с увеличением межэлектродного расстояния.
Важно отметить, что преимущества аблации субстрата ФП должны быть сбалансированы с потенциальными рисками для отдельных пациентов, особенно с учетом того, что аблация CFAE включает дополнительные аблационные очаги, которые могут охватывать обширные площади поверхности предсердий, что потенциально может поставить под угрозу долгосрочную сократительную функцию предсердий, вызывают аритмогенное рубцевание предсердий, продлевают процедуру и время радиационного облучения и увеличивает риск острых перипроцедурных осложнений.
В своей текущей итерации подход к аблации CFAE ограничен неопределенностями, касающимися механистической значимости, эффективности и конечной точки стратегии аблации. Отсутствие стандартизации в определении CFAE и различия в технологиях картирования и измерениях электрограмм, особенно с учетом отсутствия сравнительной информации для текущих технологий, усугубляют проблему.
Более того, хотя многочисленные исследования показали, что аблация участков CFAE может продлить ДЦ или прекратить ФП, их истинное значение в патофизиологии ФП еще предстоит определить, а чувствительность и специфичность CFAE при выявлении участков, критических для сохранения ФП, являются неопределенными. Механистическая значимость всех участков CFAE в конкретных клинических условиях и у отдельных пациентов может потенциально различаться.
Некоторые участки CFAE могут быть просто результатом пассивной активации предсердий и отражать укорочение ДЦ ФП, случайное столкновение фибрилляторных волн, разрушение волны, прилегающей к быстро возбуждающимся очагам или роторам, или неравномерную анизотропную проводимость. Фактически, значительная пространственно-временная изменчивость CFAE существует в разных исследованиях по неопределенным причинам. До сих пор не известно, должны ли все участки CFAE быть подвержены катетерной аблации, а также отсутствуют надежные критерии, позволяющие отличить активную электрограмму от пассивной и определить оптимальные цели аблации.
