а) Обоснование. Попытки воспроизвести результаты операции «лабиринт» в электрофизиологической лаборатории заключались в создании линейных поражений в ЛП или ПП, или обоих предсердиях. В прошлом для создания линейных поражений использовались несколько катетеров со спиральными электродами, расположенными напротив стенки предсердия, создающие линейные аблационные поражения без необходимости повторной репозиции катетера.
В настоящее время очаги линейной аблации создаются с помощью отдельных непрерывных воздействий радиочастотной энергии от точки к точке.
РЧА выполняется по окружности вокруг ипсилатеральных ЛВ, конечной точкой аблации является отсутствие или заметное снижение (80%) амплитуды электрических сигналов в рамках линии аблации.
В то время как эффективность изоляции ЛВ зависит от полного и длительного разобщения ЛВ от ЛП, эффективность циркулярной аблации ЛП — нет. Это открытие подчеркивает тот факт, что циркулярная аблация ЛП (также называемая аблацией большой площади ЛП или циркулярной аблацией ЛВ) устраняет ФП за счет иных механизмов, по сравнению с полной изоляцией ЛВ.
Могут быть задействованы несколько механизмов действия. Во-первых, это модификация субстрата за счет компартментализации ЛП. Приблизительно от 25 до 30% миокарда ЛП исключается циркулярными повреждениями, тем самым ограничивая площадь, доступную для циркулирующих волн, необходимых для сохранения ФП. Линии аблации также могут устранить точки привязки для роторов или материнских волн, которые управляют ФП, и прервать пути реентри.
Вегетативная денервация за счет удаления входов блуждающего нерва в заднюю стенку ЛП является еще одним потенциальным механизмом. Кроме того, связка Маршалла, которая прикрепляется в непосредственной близости от левой верхней ЛВ и может быть источником триггеров ФП, потенциально может быть устранена линией аблации, окружающей левые ЛВ. Также возможна оперативная модификация аритмогенной активности ЛВ.
Окружив ЛВ, аблация ЛП потенциально может устранить триггеры и движущие механизмы пароксизмальной ФП, возникающей в ЛП. Несмотря на то, что достичь полной блокады проведения через циркулярные линии повреждения невозможно, может возникнуть декрементное проведение, особенно при более коротких ДЦ, и это способно препятствовать проведению тахикардии ЛВ в ЛП.
Существует несколько различий между стратегией циркулярной аблации ЛП и изоляцией ЛВ. С механистической точки зрения сегментарная аблация электрически изолирует ЛВ, тем самым устраняя аритмогенную активность ЛВ, которая запускает или продлевает эпизоды пароксизмальной ФП. Однако источники ФП, которые исходят не из ЛВ, и субстрат, который поддерживает ФП, не затрагиваются при изоляции ЛВ. С технической точки зрения, методы остиальной сегментарной и циркулярной изоляции ЛВ в антральном отделе требуют введения двух катетеров в ЛП, тогда как для линейной аблации ЛП требуется только один катетер в ЛП.
Кроме того, в то время как изоляция ЛВ требует идентификации потенциалов ЛП, циркулярная аблация ЛП — это прежде всего анатомический подход к проведению аблации. Кроме того, риск стеноза ЛВ, который является серьезной проблемой при изоляции устьев ЛВ, во время циркулярной аблации ЛП сводится к минимуму, поскольку большинство участков аблации находятся на расстоянии более 1 см от устьев ЛВ.
б) Электроанатомическое картирование. Аблационный катетер вводится в ЛП путем пункции межжелудочковой перегородки. Для создания и проверки непрерывности циркулярных линий аблации используется нефлюороскопическая трехмерная электроанатомическая навигационная система. Интеграция КТ или MPT-сканирований в систему электроанатомического картирования улучшает визуализацию сложной геометрии ЛП и потенциально может повысить безопасность и эффективность катетерной аблации ФП.
Если в качестве конечных точек процедуры аблации используется проверка циркулярных повреждений вокруг ЛВ и полноты блокады проведения по линиям аблации, карты распространения должны быть созданы до и после РЧА. Кроме того, собранные данные могут быть отображены в виде амплитудных карт, которые могут быть полезны для определения зон рубцов и тканей, на которые наносилось электрическое воздействие. У пациентов с нормальным синусовым ритмом в начале процедуры карты создаются во время стимуляции из области КС или ПП при ДЦ 600 мсек.
У пациентов с ФП для восстановления нормального синусового ритма в конце процедуры картирования выполняется электрическая кардиоверсия, чтобы позволить выполнить маневры стимуляции.
в) Цель аблации. Обычно создаются круговые линии аблации вокруг левых и правых ЛВ, на расстоянии 1-2 см от устьев ЛВ. Линии циркулярной аблации могут окружать каждую из ЛВ или, вместо того, чтобы окружать каждую ЛВ, один большой круг формируется вокруг группы ЛВ с каждой стороны. Также создается линия аблации, проходящая через крышу ЛП, соединяющая две циркулярные линии аблации и часто выполняется еще одна линия аблации через митральный перешеек между нижней частью левосторонней циркулярной линии и латеральной частью кольца митрального клапана (см. дальнейшее обсуждение) (рис. ниже).
Циркулярная аблация левого предсердия. Сегментированная трехмерная компьютерная томография левого предсердия (ЛП) и легочных вен (ЛВ) в задне-передней проекции (А), модифицированной задне-передней проекции (Б), правой передней косой проекции (В) и левой боковой проекции (Г). Смежные радиочастотные поражения (красные точки) развертываются в ЛП, образуя круговые линии вокруг ипсилатеральных ЛВ. Линия аблации также создается через крышу ЛП для соединения двух циркулярных линий аблации и другой линии аблации через латеральный митральный перешеек между нижней частью левого циркулярного поражения и латеральным кольцом митрального клапана. ЛВЛВ—левая верхняя ЛВ; ЛНЛВ—левая нижняя; КМК— кольцо митрального клапана; ПВЛВ — правая верхняя ЛВ; ПНЛВ — правая нижняя ЛВ; УЛП — ушко левого предсердия
У некоторых пациентов создаются дополнительные линии аблации по перегородке и передней стенке, которые простираются от линии крыши до митрального перешейка. В настоящее время количество и расположение линейных повреждений ЛП следует подбирать индивидуально для каждого пациента. Идеальная конфигурация сочетает техническую простоту и безопасность с долгосрочным контролем ФП.
г) Техника аблации. После того, как адекватно построена электроанатомическая карта основных ЛВ и ЛП, на расстоянии 1-2 см от устья ЛВ, охватывая левые и правые ЛВ, выполняется РЧА. Однако из-за того, что примерно у 50% пациентов между передней частью левой верхней ЛВ и ушком ЛП имеется узкий край предсердной ткани, иногда требуется аблация в пределах 1 см от устья этой вены.
Циркулярные линии аблации обычно создаются начиная с латерального митрального перешейка, затем кончик аблационного катетера выводится назад и далее кпереди к левым ЛВ, проходя между левой верхней ЛВ и ушком ЛП, прежде чем завершить циркулярную линию на задней стенке ЛП. Гребень между левой верхней ЛВ и ушком ЛП может быть идентифицирован по фрагментированным электрограммам, вызванным столкновением активности ушка ЛП и левой верхней ЛВ-ЛП.
Ушко ЛП идентифицируется по значительно более высокому импедансу (более чем на 4 Ом выше среднего значения в ЛП), локальной биполярной электрограмме с высокой амплитудой с характерно организованной активностью у пациентов с фибрилляцией. Аналогичным образом выполняется аблация правых ЛВ. Участки аблации маркируются на модели ЛП, созданной с помощью системы электроанатомического картирования, и эта система используется для создания и проверки непрерывности круговых линий.
Обычно используется аблационный катетер с орошаемым кончиком с параметрами мощности от 20 до 30 Вт на задней стенке, от 35 до 50 Вт в других участках, с температурным пределом менее 43°С. В качестве альтернативы можно использовать аблационный катетер с наконечником 8 мм с заданной температурой радиочастотной энергии от 55 до 65°С и пределом мощности от 70 до 100 Вт. На задней стенке ЛП пределы мощности и температуры снижаются до 50 Вт и 55°С, чтобы минимизировать риск повреждения окружающих структур.
Ряд радиочастотных воздействий выполняется до тех пор, пока максимальная амплитуда локальной биполярной электрограммы не уменьшится на 80-90% или до менее 0,05-0,1 мВ, или до максимальной длительности воздействия 40 мсек, в зависимости от того, что наступит раньше. В качестве альтернативы, радиочастотная энергия непрерывно прикладывается к запланированным линиям циркулярной аблации, поскольку катетер постепенно перемещается по линии, с изменением положения кончика катетера каждые 10-20 сек.
Непрерывное движение катетера, часто взад-вперед над одной точкой, помогает поддерживать низкую температуру кончика катетера в результате пассивного охлаждения.
Во время навигации и аблации постоянно контролируются мощность воздействия, импеданс и электрическая активность. Импеданс может внезапно увеличиться, если на кончике катетера образуется тромб. Гораздо более полезный индикатор — это снижение мощности, необходимой для достижения заданной температуры, на 40-50%. Если возникает подозрение на образование тромба, может потребоваться извлечение катетера из ЛП без движения транссептального интродьюсера, чтобы избежать отрыва тромба, находящегося на кончике катетера, когда катетер извлекается в интродьюсер, что может привести к системной эмболизации.
Радиочастотное воздействие должно быть немедленно прекращено, когда положение катетера значительно отклоняется от запланированной линии или попадает в ЛВ, когда импеданс резко возрастает или когда у пациента появляется кашель, жгучая боль или выраженная брадикардия.
После завершения выполнения циркулярных повреждений вокруг левых и правых ЛВ область внутри линий аблации исследуют с помощью аблационного катетера. Радиочастотное воздействие осуществляется на участках с амплитудой локальной электрограммы более 0,1 мВ. Кроме того, если ФП все еще сохраняется, участки внутри окружающих линий аблации, где ДЦ короче предсердной ДЦ в КС, также подвергаются аблации.
д) Конечные точки аблации. На сегодняшний день циркулярная аблация ЛП при ФП отличается от большинства других типов процедур аблации тем, что четкая конечная электрофизиологическая точка все еще не определена. Единственной конечной точкой аблации, используемой в большинстве исследований, было снижение амплитуды. Хотя одно исследование показало, что полная блокада проведения чрез линии аблации является полезной конечной электрофизиологической точкой, это не было подтверждено в двух других исследованиях.
1. Амплитудное картирование. Первичной конечной точкой циркулярной аблации является снижение амплитуды в изолированных областях более чем на 80-90% или регистрация низких (менее 0,05-0,1 мВ) размахов биполярных потенциалов внутри очага поражения в соответствии с анализом локальной электрограммы и амплитудного картирования.
Амплитудное картирование после проведения аблации выполняется с использованием предаблационной карты для получения новых точек (на существующей геометрии ЛП), чтобы обеспечить точное сравнение биполярных амплитудных карт, полученных до и после аблации. После завершения образования циркулярных линий повреждения вокруг левых и правых ЛВ область внутри линий аблации исследуется с помощью аблационного катетера, и радиочастотная энергия прикладывается к участкам, на которых амплитуда локальной электрограммы превышает 0,1 мВ.
В качестве стратегии аблации, основанной на анатомии, это может быть единственной необходимой конечной точкой.
2. Активационное картирование. Другая конечная точка, используемая для валидации повреждения, требует получения двух карт активации-распространения возбуждения во время стимуляции КС и ПП для левых и правых ЛВ соответственно. Смысл этого способа заключается в стимуляции из места, близкого к повреждениям, и сокращении время проведения до места аблации, тем самым позволяя обнаруживать отсроченную активацию внутри циркулярной линии.
Для определения непрерывности линии используются несколько критериев: (1) низкие биполярные потенциалы от пика до пика (менее 0,1 мВ) внутри области повреждения, что определяется анализом локальной электрограммы и амплитудным картированием; (2) локальная задержка времени активации более 30 мсек между смежными точками, лежащими в одной и той же осевой плоскости на внешней и внутренней сторонах линии, при оценке с помощью активационного картирования; (3) разрывы в линиях аблации, определяемые как прорывы в области аблации и идентифицируемые участками с единичными потенциалами и ранней локальной активацией.
Изменения в распространении активации также оцениваются с помощью карты распространения возбуждения. Неполная блокада выявляется по распространению импульса через линию аблации; в этом случае для завершения линии блокировки выполняются дальнейшие радиочастотные воздействия.
Важно отметить, что единственным прогностическим критерием успешной аблации, по-видимому, является объем низкоамплитудной области окруженной линиями аблации. Поэтому валидация циркулярных поражений вокруг ЛВ с помощью стимуляционных маневров, полнота блокады проведения через линии аблации и поиск разрывов в линиях аблации обычно не выполняются.
3. Изоляция легочных вен. Опубликованы противоречивые данные о влиянии разобщения ЛВ во время проведения циркулярной аблации ЛП. В нескольких исследованиях предполагалось, что полная электрическая изоляция ЛВ не является необходимой для успешного результата. Следовательно, достижение полной изоляции ЛВ в качестве конечной точки периферической аблации ЛП не требуется. Фактически, эта стратегия выполнения аблации обычно ассоциируется с неполной изоляцией ЛВ. Тем не менее, хотя потенциалы одной или нескольких ЛВ все еще присутствовали у 80% пациентов, обычно наблюдается задержка проведения между ЛП и ЛВ, и распространенность тахикардии, исходящей из ЛВ, после циркулярной аблации ЛП заметно снижается.
Интересно, что разрывы проведения в линиях аблации и местах соединения ЛП-ЛВ могут быть охарактеризованы многокомпонентными электрограммами без изоэлектрических линий во время синусового ритма и многокомпонентными электрограммами или непрерывной активностью во время ФП. В одном исследовании было показано, что нацеливание на эти участки при аблации увеличивает частоту разобщения ЛВ во время циркулярной аблации ЛП до более чем 85% ЛВ, что потенциально может улучшить клинический результат.
4. Прекращение персистирующей фибрилляции предсердий. Прекращение ФП во время процедуры происходит примерно у трети пациентов (чаще при пароксизмальной, чем при персистирующей ФП). Если ФП не прекращается во время РЧА, по завершении аблации выполняется трансторакальная кардиоверсия. Если ФП рецидивирует сразу после кардиоверсии, повторно оценивается завершенность аблационных линий, и следует рассмотреть возможность нанесения дополнительных линий. Дополнительная аблация состоит из линий, созданных вдоль перегородки ЛП, крыши, заднего митрального перешейка или передней стенки на основании наличия фракционированной или быстрой предсердной активности.
5. Организованные предсердные аритмии. Когда аблация ЛП выполняется во время продолжающегося эпизода ФП, примерно у 20-30% пациентов восстанавливается нормальный синусовый ритм или ФП переходит в более организованный тип предсердной тахиаритмии. Аблация ЛП может создавать цепи макрореентери, таким образом опосредуя преобразование ФП в ПТ. Наиболее распространенный тип макрореентри — зависимый от митрального перешейка. Кроме того, цепи макрореентери (с одной или несколькими петлями реентри, а также реентри с малой петлей) могут быть созданы за счет разрывов в линиях аблации, окружающих ЛВ, в основном расположенных на гребне между ушком ЛП и левой верхней ЛВ.
Во время организованных ПТ должны выполняться entrainment стимуляция и активационное картирование, а также подробное онлайн-картирование для поиска разрывов в линиях аблации. Для устранения этих ПТ могут потребоваться радиочастотные воздействия в разрывах линий циркулярной аблации или линейная аблация через боковой митральный перешеек или крышу ЛП.
6. Невозможность индуцирования фибрилляции предсердий. Вопрос о том, можно ли использовать неиндуцируемость ФП в качестве клинической конечной точки аблации у пациентов с ФП, перенесших циркулярную аблацию ЛП, остается спорным. В некоторых исследованиях было обнаружено, что индуцируемость ФП после аблации была независимым предиктором рецидива аритмии. В одном исследовании предлагалось выполнить дополнительную аблацию, если ФП все еще индуцировалась после первичной процедуры.
Циркулярная аблация ЛП делает ФП неиндуцируемой при частой стимуляции предсердий примерно у 40% пациентов с пароксизмальной ФП. С дополнительными линиями аблации ЛП процент пациентов, у которых ФП признается неиндуцируемой, увеличивается примерно до 90%, и такая конечная точка связана с лучшей клинической эффективностью, чем когда ФП все еще оставалась индуцибельной.
Напротив, другие исследования показали довольно низкую прогностическую точность теста постаблационной стимуляции, что делает непригодным его использование в качестве надежной процедурной конечной точки для отдельных пациентов; эти исследования предполагают, что продолжение аблации, вызванное положительным стимуляционным тестом или сохранением ФП, может привести к избыточному лечению у значительной части пациентов.
е) Результаты. В многочисленных исследованиях долгосрочный успех достигался примерно у 74% пациентов с пароксизмальной ФП и у 49% пациентов с персистирующей или постоянной ФП.
Одно из исследований показало, что циркулярная аблация ЛП предпочтительнее сегментарной изоляции устьев ЛВ в качестве первого подхода у пациентов с симптомной пароксизмальной ФП. Напротив, другое проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее две стратегии, показало противоположные результаты. Неудивительно, что в этих двух исследованиях были получены противоположные результаты из-за большой вариабельности в частоте успеха, наблюдаемой у пациентов, перенесших циркулярную аблацию ЛП (88 vs 47%), тогда как показатели успеха у пациентов, перенесших сегментарную изоляцию устьев ЛВ, были аналогичными (67 vs 71%).
Хотя в некоторых исследованиях сообщалось, что электрическая изоляция ЛВ не связана с успешностью процедуры, более поздние исследования показали, что строгое достижение полной электрической изоляции ЛВ улучшает эффективность циркулярной аблации ЛП по сравнению с чисто анатомической конечной точкой в виде снижения электрической активности по данным записи с аблационного катетера в изолированных областях. В настоящее время консенсусное заявление Общества сердечного ритма об аблации ФП настоятельно требует демонстрации изоляции ЛВ при любой используемой стратегии аблации. Поскольку изоляция ЛВ не обязательно достигается (или даже не предполагается) при циркулярной аблации ЛП, эта процедура обычно не используется.
