1. Обоснование
2. Картирование триггеров вне легочных вен
3. Картирование и аблация связки Маршалла
4. Электрическая изоляция верхней полой вены
5. Электрическая изоляция ушка левого предсердия
6. Результаты
7. Список использованной литературы

а) Обоснование. Хотя ЛВ являются основным местом возникновения эктопических очагов, инициирующих ФП, эктопические сокращения, исходящие не из ЛВ, также могут инициировать ФП. В нескольких исследованиях были идентифицированы триггеры, не связанные с ЛВ, инициирующие ФП примерно у 20-30% пациентов с пароксизмальной и непароксизмальной ФП (от 3 до 61% пациентов, перенесших аблацию ФП).

Доля пациентов, у которых имеются триггеры, не связанные с ЛВ, выше среди перенесших ранее неудачную процедуру изоляции ЛВ. Эктопические сокращения, не связанные с ЛВ, могут исходить из ВПВ (чаще всего, особенно у пациентов женского пола), задней стенки ЛП (особенно у пациентов с увеличенным ЛП), crista terminalis, КС, связки Маршалла, межпредсердной перегородки или ушка ЛП.

Кроме того, НЖТ, такие как атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) и атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ), могут быть идентифицированы до 4% у пациентов, направленных для выполнения аблации ФП, и могут служить пусковым механизмом для ФП (см. рис. ниже). Кроме того, наличие эктопических сокращений, не связанных с ЛВ, может играть важную роль в рецидиве ФП после изоляции ЛВ. Следовательно, воздействие на эти очаги может потенциально уменьшить количество рецидивов аритмии и улучшить исход процедуры.

б) Картирование триггеров вне легочных вен. Спонтанная активация триггеров, инициирующих ФП, нечасто наблюдается во время электрофизиологических процедур, особенно с учетом сильной седации или общей анестезии, используемых во время этих процедур.

Поэтому подавляющему большинству пациентов необходимо проводить провокационные маневры. Для оценки потенциального существования источников ФП, находящихся вне ЛВ, используются две разные стратегии: (1) фармакологическая провокация индукции эктопической аритмогенной активности предсердий; (2) электрическая кардиоверсия спонтанной или индуцированной ФП.

Первым шагом является определение спонтанного начала эктопических сокращений, вызывающих ФП, в исходном состоянии или после инфузии высоких доз изопротеренола. Также для провоцирования спонтанного начала ФП может быть использован болюс высокой дозы аденозина (от 12 до 24 мг). Если спонтанная ФП не развивается, для облегчения спонтанного инициирования ФП после паузы в стимуляции предсердий используется периодическая стимуляция предсердий (от 8 до 12 импульсов) с ДЦ стимуляции от 200 до 300 мсек из верхнелатеральных отделов ПП или КС.

Если спонтанная ФП не развивается, для индукции устойчивой ФП используется burst-стимуляция из верхнелатеральных отделов ПП или КС. После того, как эпизод ФП, спровоцированный стимуляцией, сохраняется в течение 5-10 мин, предпринимается попытка восстановить нормальный синусовый ритм внешней кардиоверсией и наблюдают за спонтанным возобновлением ФП.

Анализируется паттерн начала спонтанной ФП, и очагом, инициирующим ФП, считают наиболее ранний эктопический участок. Метод, используемый для провокации спонтанной ФП, для обеспечения воспроизводимости повторяется не менее двух раз. Морфология зубца Р на поверхностной ЭКГ и последовательность активации предсердий от катетеров с верхнелатеральных отделов ПП, пучка Гиса и КС могут предсказать место происхождения преждевременного предсердного комплекса.

Методы картирования подробно обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

в) Картирование и аблация связки Маршалла:

1. Обоснование. Связка Маршалла представляет собой эпикардиальную рудиментарную складку, которая возникает в результате эмбриональной облитерации левой передней кардинальной вены, идущей от левой подключичной/безымянной вены до КС. Иногда левая передняя кардинальная вена остается открытой, как нормальный вариант левой ВПВ, но чаще всего остается открытой только ее внутрисердечная часть, как вена Маршалла.

Связка Маршалла содержит вену Маршалла, вегетативные нервы и мышечные тракты (пучок Маршалла). Вена Маршалла берет начало в месте ее соединения с КС (на уровне клапана Вьюссенса), проходит вдоль эпикардиальной поверхности латерального митрального истмуса и простирается до эпикардиальной поверхности гребня ЛП, отделяющего ушко ЛП от левых ЛВ. Переход от экстракардиальной связочной структуры к внутрисердечной вене Маршалла происходит в области между левой верхней ЛВ и основанием ушка ЛП.

Проксимальные части пучков Маршалла соединяются непосредственно с миокардиальными рукавами КС, в то время как дистальные части миокардиального рукава проходят вверх в ЛВ и свободную стенку ЛП и входят в эпикардиальную область гребня ЛП между ушком ЛП и левыми ЛВ. Пучок Маршалла обеспечивает прямой эпикардиальный электрический мост между левым боковым гребнем и мышечным рукавом КС, который обходит боковую свободную стенку предсердия. Связка Маршалла также является каналом для парасимпатических и симпатических нервов, соединяя внешнюю сердечную нервную систему с внутренними сердечными ганглиями, особенно с нижним левым ганглионарным сплетением.

Связка Маршалла вовлечена в инициирование и поддержание ФП и, таким образом, является целью катетерной аблации. Было предложено несколько атрибутов связки Маршалла для объяснения ее механистической роли при ФП. Было показано, что связка Маршалла имеет электрически активную ткань миокарда, способную генерировать фокальную автоматическую активность, которая потенциально может способствовать развитию ФП. Кроме того, множественные соединения между связкой Маршалла, ЛП и КС могут потенциально создавать пути для возникновения реентри, что приводит к более сложным и быстрым активациям.

Фактически, электрограммы, записанные от связки Маршалла во время ФП, часто демонстрируют короткие ДЦ, высокую доминирующую частоту и CFAE. Кроме того, отмечается обильная иннервация связки Маршалла, преимущественно симпатическими волокнами в ее соединении с ЛВ и парасимпатическими ганглиями в ее соединении с КС. Связка Маршалла служит проводником парасимпатической и симпатической иннервации, которая модулирует электрические свойства ткани предсердий и способствует поддержанию ФП.

Высокочастотная стимуляция связки Маршалла может вызвать ФП, предположительно путем прямой активации таких внешних нервов. Аблация связки Маршалла может способствовать стратегии парасимпатической денервации ЛП.

Связку Маршалла следует рассматривать как источник пароксизмальной ФП, особенно у молодых пациентов с признаками адренергической ФП. Кроме того, всякий раз, когда регистрируется эктопическое сокращение, исходящее из области вокруг заднебоковой части кольца митрального клапана или устья левой ЛВ, следует учитывать его происхождение из связки Маршалла. Морфология зубца Р, ассоциированная с эктопической активностью вены Маршалла, характеризуется изоэлектрической волной Р в отведениях I и aVL, положительной в отведениях III, aVF и от V2 до V5, и она аналогична той, что наблюдается при эктопических сокращениях, возникающих из левых ЛВ. Зубцы Р могут быть двухфазными или отрицательными в отведении II.

Также важно понимать, что пучок Маршалла может обеспечивать прямое электрическое соединение (эпикардиальный мостик) между гребнем ЛП или левыми ЛВ и мышечными муфтами КС. Этот мост может обходить эндокардиальные линии аблации через латеральный митральный истмус или окружающие левосторонние ЛВ, делая эти наборы повреждений неэффективными для достижения электрической изоляции ЛВ или двунаправленной блокады митрального истмуса. В этих ситуациях для достижения успешного результата требуется аблация пучка Маршалла.

2. Картирование связки Маршалла. Связку Маршалла можно картировать эпикардиально или эндокардиально. Эндокардиальный доступ включает катетеризацию КС (предпочтительно через доступ из ВПВ) с помощью люминального десятиполюсного катетера диаметром 7 Fr. В правой передней косой проекции 30-градусов получают венограмму КС для визуализации вены Маршалла и ее устья внутри КС. Затем полый катетер КС диаметром 7 Fr вводят непосредственно в устье вены Маршалла, а картирующий катетер диаметром 1,4 Fr вставляют во внутренний просвет катетера КС и продвигают по направлению к вене Маршалла.

Однако канюляция вены Маршалла не всегда бывает успешной по разным анатомическим и техническим причинам. У пациентов, у которых вена Маршалла либо не видна на венограмме КС, либо видна, но не может быть канюлирована для успешного картирования и аблации, можно использовать чрескожный (субксифоидный) эпикардиальный доступ (рис. 1). Этот последний подход имеет преимущество свободного движения катетера и не ограничивается размером вены Маршалла. Тем не менее, эндокардиальный доступ — это лучший метод для дифференциации эктопии из связок Маршалла от других источников.

Поскольку связка Маршалла может иметь несколько мест прикрепления в свободной стенке ЛП или около устья ЛВ, может быть трудно дифференцировать эктопию из связки Маршалла от эктопии из ЛВ или задней свободной стенки ЛП. Эктопия или быстрая тахикардия, возникающая из ЛВ, обычно демонстрирует ранний потенциал близлежащих тканей на катетерах, помещенных в ЛВ, и позднюю электрограмму потенциалов от отдаленных, соответствующих активации ЛП. Часто задержка выхода (интервал между ранними потенциалами близлежащих и поздними потенциалами отдаленных тканей) превышает задержку входа, наблюдаемую при синусовом ритме с активацией от ЛП к ЛВ.

Однако, несмотря на задержку выхода, самая ранняя активация предсердий должна происходить в перивенозной области. Кроме того, если самая ранняя активация эктопических сокращений происходит в средней или дистальной части КС, и на этих участках присутствуют двойные потенциалы, связку Маршалла следует рассматривать как источник эктопии.

Кроме того, следует учитывать возможность эктопии из связки Маршалла, когда вокруг устья ЛВ регистрируются так называемые тройные потенциалы (дискретный острый потенциал, предшествующий потенциалам ЛП и ЛВ). Кроме того, у пациентов с эктопическими сокращениями из связки Маршалла двойные потенциалы присутствуют в устье или внутри левых ЛВ, а стимуляция дистальной части КС может помочь дифференцировать потенциалы связки Маршалла от потенциалов мышц ЛВ. Если второе отклонение двойных потенциалов связано с активацией связки Маршалла, интервал между устьем КС и вторым отклонением будет короче во время стимуляции дистального отдела КС по сравнению с нормальным синусовым ритмом.

Напротив, если второе отклонение связано с активацией мышц ЛВ, интервал между устьем КС и вторым отклонением будет больше во время стимуляции дистального отдела КС по сравнению с нормальным синусовым ритмом.

Определенные наблюдения и маневры стимуляции могут указывать на электрическое проведение, происходящее через пучок Маршалла, включая (1) неожиданную последовательность активации ЛВ во время нормального синусового ритма, (2) неожиданно ранний выход эктопии из ЛВ и (3) неожиданную последовательность активации ЛВ во время стимуляции КС с низкой мощностью.

Во время нормального синусового ритма активация ЛВ распространяется от проксимального (устье ЛВ) к дистальному. Если более ранняя активация наблюдается глубоко внутри ЛВ, а не около устья, вероятен обход устья с прямой активацией средней или дистальной части ЛВ через вену Маршалла. Точно так же, когда эктопия из левых ЛВ приводит к неожиданно ранней активации ЛП, при этом потенциал ЛВ в очаге эктопии предшествует месту самой ранней активации ЛП менее чем на 45 мсек, следует рассмотреть возможность картирования связки Маршалла.

Стимуляция из КС может помочь демаксировать проведение по связке Маршалла. При стимуляции с высокой мощностью в средней части КС происходит захват как миокарда самого КС, так и прилегающего к ней ЛП. При стимуляции с более низкой мощностью в большинстве случаев захват миокарда КС будет происходить только при активации ЛП из КС через соединение между КС и ЛП. У некоторых пациентов соединение между КС и ЛП небольшое и дискретное, и, если оно находится не близко к месту стимуляции внутри КС, может наблюдаться значительная задержка между электрограммами миокарда КС и электрограммами соседних тканей ЛП (рис. 2). Это наблюдение можно использовать, чтобы определить, происходит ли активация ЛВ через вену Маршалла.

Во время стимуляции КС с низкой мощностью ЛП не активируется напрямую. Поскольку активация ЛВ зависит от активации ЛП, в большинстве случаев, когда имеется замедленная электрограмма ЛП, потенциалы ЛВ также замедляются. Когда время от стимула до потенциала ЛВ остается фиксированным, независимо от того, происходит ли прямой захват ЛП или нет, активация ЛВ зависит только от мышечной активации КС, и связь через пучок Маршалла, скорее всего, присутствует (см. рис. 2).

Важно отметить, что электрические соединения от левосторонних ЛВ к КС через связку Маршалла должны быть заподозрены, когда электрическая изоляция этих вен не работает, несмотря на наличие полных циркулярных линий антральной аблации. Это часто случается, когда потенциалы ЛВ регистрируются в дистальных отделах левосторонних ЛВ, в то время как антральный отдел остается электрически нейтральным. Точно так же, когда двунаправленная блокада через линию аблации латерального митрального истмуса не может быть достигнута, несмотря на обширную аблацию, следует рассмотреть возможность электрического соединения эпикарда через пучок Маршалла, соединяющий эндокардиальное линейное поражение, расположенное в митральном истмусе.

3. Аблация связки Маршалла. Аблация связки Маршалла может выполняться эндокардиально (через ЛП), эпикардиально (через КС или субксифоидный доступ) или путем инфузии этанола в вену Маршалла.

Канюлирование вены Маршалла с помощью картирующего катетера и прямая регистрация связки потенциалов Маршалла из вены Маршалла могут быть использованы в качестве анатомических мишеней для эндокардиальной аблации и для подтверждения успешной элиминации потенциалов связки Маршалла. Кроме того, размещение кольцевого катетера в антральном отделе левой нижней ЛВ может помочь направить, а затем подтвердить одновременную изоляцию антрального отдела ЛВ и связки Маршалла.

Даже когда канюляция вены Маршалла невозможна, в качестве косвенного метода для отслеживания возможного маршрута связки Маршалла, для направления аблации можно визуализировать вену Маршалла путем получения венограммы КС (см. рис. 1). Традиционно венография КС выполняется с использованием баллонного катетера. Вена Маршалла идентифицируется как ветвь КС, направленная кзади (лучше всего видна в правой передней косой рентгеноскопической проекции) и вверх. В недавних докладах описана возможность неокклюзионной венографии КС с использованием открытых орошаемых аблационных катетеров.

Первоначально аблационный катетер размещается на кольце митральном клапана в положении на 4 часа в КС в левой передней косой проекции, а затем осторожно отводится назад к проксимальному отделу КС во время ручной инъекции контрастного вещества через просвет внешнего орошения с помощью шприца объемом 5,0 мл и без окклюзии баллоном. Когда визуализируется вена Маршалла, после введения ирригационного катетера в устье вены таким же образом может быть выполнена селективная венография. Расположение устья вены Маршалла можно отметить на трехмерной электроанатомической карте, и, если его диаметр достаточно большой, аблационный катетер продвигается в вену, чтобы обозначить ее анатомическое направление.

Аблация связки Маршалла выполняется в эндокардиальном аспекте ЛП, обращенном к эпикардиальной вене Маршалла, как отмечено на электроанатомической карте, или с помощью картирующего катетера внутри вены. Участок, имеющий кратчайшее расстояние от эндокарда ЛП до связки Маршалла, расположен вдоль нижне-передней поверхности левого бокового гребня, чуть ниже устья левой нижней ЛВ. Радиочастотное воздействие на эндокард в этой области устраняет потенциалы связки Маршалла более чем в 90% случаев. Иногда для аблации всех соединений связки Маршалла требуется аблация на более высоких участках левого бокового гребня рядом с устьем левой ЛВ или в ушке ЛП.

Кроме того, аблация вены Маршалла, может выполняться изнутри КС, обычно вокруг устья вены Маршалла.

Успешная аблация подтверждается устранением потенциалов связки Маршалла по всей ее длине (что регистрируется с помощью картирующего катетера, расположенного внутри вены Маршалла) и наличием блока выхода между связкой Маршалла и ЛП во время стимуляции из нескольких участков внутри вены Маршалла. Кроме того, полная двунаправленная электрическая изоляция (с блокадой входа и выхода) всего левого антрального отдела ЛВ подтверждает устранение всех соединений с ЛП, включая левые ЛВ и связку Маршалла.

В редких случаях эндокардиальная аблация не может сама по себе устранить все соединительные волокна, о чем свидетельствует регистрация сохраняющихся потенциалов связки Маршалла. В этих ситуациях большая часть оставшихся соединений располагается в гребне между передней границей левых ЛВ и задней стенкой ушка ЛП. У некоторых пациентов толщина гребня может достигать 10 мм, и полная изоляция по-прежнему может быть невозможна, лаже при использовании орошаемого катетера и воздействии с высокой мощностью. В этих сложных случаях для удаления эктопии связки Маршалла, инициирующей ФП, может использоваться комбинированный эндокардиальный и эпикардиальный доступ и это ассоциируется с более высокой вероятностью успеха.

Существует альтернативный подход для аблации пучка Маршалла с использованием инфузии этанола. После того, как вена Маршалла канюлирована с помощью субселективного катетера для коронарной вены, баллон для ангиопластики продвигается по проводнику в проксимальную часть вены Маршалла. Во время раздувания баллона выполняется селективная венограмма. Затем через просвет баллона выполняют от двух до четырех последовательных инъекций этанола (1 мл 98% этанола в течение 2 мин). При каждой инъекции баллон слегка втягивается до тех пор, пока последняя инъекция не будет произведена в самом проксимальном месте соединения вены Маршалла с КС.

г) Электрическая изоляция верхней полой вены:

1. Обоснование. Гистологически муфты миокарда предсердий заходят в ВПВ на расстояние до 2-5 см. Эти муфты могут содержать эктопические клетки, которые могут спонтанно деполяризоваться, запуская предсердные аритмии. ВПВ была описана как один из наиболее распространенных источников ФП после ЛВ (на ее долю приходится до 55% триггеров ФП после ЛВ). Сообщается, что частота встречаемости триггеров ВПВ составляет от 2 до 12% пациентов, перенесших аблацию ФП. Недавнее исследование продемонстрировало, что у некоторой части пациентов ВПВ играет роль при ФП не только как триггер, но и как драйвер.

Представляет интерес, что длинные рукава ВПВ (более 30 мм), большие потенциалы ВПВ (более 1,0 мВ), меньший размер ЛП и сосуществование спонтанного типичного ТП рассматриваются в качестве предикторов аритмогенной ВПВ у пациентов, подвергающихся аблации пароксизмальной ФП.

Электрическая изоляция ВПВ от ПП, вероятно, является лучшей стратегией, чем фокальная аблация эктопии внутри ВПВ; это устраняет необходимость в подробном картировании точного происхождения эктопического очага, а также необходимость РЧА внутри ВПВ, которая может нести риск стеноза ВПВ. Тем не менее, проблемой остается повреждение синусового узла и диафрагмального нерва.

Изоляция ВПВ рекомендуется, когда триггеры ВПВ распознаются после маневров стимуляции или инфузии изопротеренола, а устранение триггеров ВПВ связано с улучшением длительного поддержания нормального синусового ритма после аблации ФП. Значение эмпирической изоляции ВПВ в качестве дополнительной стратегии аблации ФП требует дальнейшего изучения. Было проведено ограниченное количество рандомизированных исследований для оценки роли профилактической изоляции ВПВ в дополнение к изоляции ЛВ при ФП, и были получены противоречивые результаты.

Недавний метаанализ предполагает, что этот подход не дает дополнительных преимуществ при рецидивах ФП по сравнению с изоляцией только ЛВ. Однако такой подход потенциально может быть полезным у отдельных пациентов с пароксизмальной ФП и превалирующими триггерами, не связанными с ЛВ.

Иногда у пациента наблюдается персистирующая левая ВПВ; если она присутствует, она часто является источником ФП и должна рассматриваться как объект для электрической изоляции, особенно если ФП продолжается после изоляции ЛВ или рецидивирует после проведения кардиоверсии. Как уже отмечалось, у большинства пациентов левая ВПВ атрофируется и становится веной или связкой Маршалла, располагаясь между левыми ЛВ и ушком ЛП.

Наличие персистирующей левой ВПВ можно заподозрить на предпроцедурной визуализации (очень большой КС по данным эхокардиографии; визуализация персистирующей левой ВПВ на компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии [МРТ].

Изоляция этой структуры может быть выполнена так же, как и изоляция правой ВПВ, с использованием многоэлектродного циркулярного катетера в левой ВПВ на уровне ушка ЛП. Следует проявлять осторожность, чтобы не повредить левый диафрагмальный нерв, который может прилегать к левой ВПВ более цефально, чем ушко ЛП.

2. Картирование эктопии верхней полой вены. Картирование эктопии ВПВ обычно выполняется с помощью циркулярного катетера, баскет-катетера или системы трехмерного электроанатомического картирования (рис. 3). Во время нормального синусового ритма или при предсердной стимуляции внутрисердечные записи из нижней части ВПВ (около соединения ВПВ-ПП) часто показывают притупленную электрограмму far-field потенциалов предсердий, за которой следует резкий и дискретный потенциал ВПВ. На более краниальном уровне потенциалы ВПВ во время эктопического сокращения из нее предшествуют электрограмме предсердий (рис. 4). Кроме того, внутрисердечные записи в более высоких отделах ВПВ часто имеют двойные потенциалы.

Первый потенциал представляет собой потенциал ВПВ, а второй потенциал представляет собой far-field потенциал правой верхней ЛВ. Одновременные записи из правой верхней ЛВ также демонстрируют двойной потенциал во время эктопии из ВПВ. Запись из правой верхней ЛВ показывает, что первый потенциал — это far-field потенциал от ВПВ, а второй потенциал — это истинная активация правой верхней ЛВ.

3. Электрическая изоляция верхней полой вены. Изоляцию ВПВ выполняют с использованием той же техники и конечной точки, что и при сегментарной изоляции устьев ЛВ. Аблация нацелена на устьевую часть сегментов, где происходит прорыв (электрических соединений), соединяющих ПП с ВПВ, идентифицированных как самые ранние потенциалы ВПВ, зарегистрированные с циркулярного катетера. По сравнению с изоляцией ЛВ, проведение между ПП и ВПВ прервать легче. У большинства пациентов обнаруживаются только два участка прорыва. Для картирования потенциалов ВПВ можно использовать циркулярный или баскет-катетер (см. рис. 4).

Радиочастотная энергия прикладывается на уровне примерно на 5 мм выше окружности перехода ВПВ-ПП (определяется как точка, ниже которой цилиндрическая ВПВ переходит в ПП). Поэтому перед аблацией необходимо тщательно определить переход ВПВ-ПП. Переход ВПВ-ПП может быть подтвержден венографией ВПВ (см. рис. 3), внутрисердечной эхокардиографией или электрическими сигналами. Венографию ВПВ можно выполнить, поместив катетер Pigtail вверху ВПВ и используя введение контраста с помощью инъеектора (всего 40 мл контрастного вещества в течение 2 сек) и рентгеноскопию в двух проекциях (правая передняя косая проекция, 30 градусов; левая передняя косая проекция 60 градусов).

Перекрытие передней стенки ВПВ и ушка ПП находится на уровне перехода ВПВ-ПП.

Кольцевой катетер помещают чуть выше соединения ПП-ВПВ на уровне нижней границы легочной артерии, как видно на внутрисердечной эхокардиографии. Размер циркулярного катетера обычно меньше, чем окружность ВПВ, и для циркулярного картирования и электрической изоляции ВПВ обычно требуется изменение положения циркулярного катетера (см. рис. 3). Соединение ВПВ-ПП имеет эксцентрическую, а не круглую форму; таким образом, баскет-катетер или циркулярный катетер могут плохо контактировать со стенкой. Следовательно, необходимо манипулировать катетером, чтобы он контактировал по всей окружности ВПВ-ПП, чтобы подтвердить наличие или исчезновение потенциалов ВПВ.

Окружность соединения ВПВ-ПП отображается (во время нормального синусового ритма или предсердной стимуляции) для определения области самых ранних потенциалов ВПВ, записанных с циркулярного катетера. Изоэлектрический интервал часто разделяет электрограмму far-field потенциалов ПП и near-field потенциалов ВПВ. Нередко потенциалы ВПВ сливаются с far-field электрограммами ПП, но их можно идентифицировать по их высокочастотному внешнему виду. Кроме того, стимуляционные маневры от ушка ПП и ВПВ могут помочь отличить потенциалы ВПВ от far-field электрограмм ПП, демаскируя декрементные проводящие свойства соединения ВПВ-ПП и разделения этих потенциалов друг от друга.

Проведение РЧА в ВПВ имеет потенциальные риски развития нескольких осложнений, включая стеноз ВПВ, повреждение синусового узла и повреждение правого диафрагмального нерва. Ускорение синусового ритма во время РЧА является признаком теплового повреждения синусового узла и должно побуждать к прекращению применения радиочастотного воздействия.

ВПВ расположена гораздо ближе правому диафрагмальному нерву, чем правые ЛВ, что объясняет более высокую частоту повреждения диафрагмального нерва во время изоляции ВПВ, чем во время изоляции ЛВ. Правый диафрагмальный нерв непосредственно примыкает к переднебоковой стенке ВПВ, но он отклоняется кзади и вбок на уровне соединения ВПВ-ПП, где он наиболее уязвим к повреждению во время процедур изоляции ВПВ. Ниже он проходит рядом с соединением ЛП с правой верхней ЛВ. Во время изоляции ВПВ следует использовать методы мониторинга функции правого диафрагмального нерва (как обсуждалось ранее).

Раннее выявление повреждения нерва имеет важное значение для предотвращения необратимого повреждения диафрагмального нерва, поскольку временное повреждение нерва происходит на ранней стадии и до необратимого повреждения.

д) Электрическая изоляция коронарного синуса:

1. Обоснование. Венозная стенка КС окружена сплошной муфтой миокарда предсердий, которая простирается на 25-51 мм от устья КС. Эта мышца продолжается проксимально миокардом ПП, но обычно отделена от ЛП жировой тканью. Это разделение может быть соединено мышечными волокнами, обеспечивающими электрическую непрерывность между мышцы КС и ЛП. Мышечная ткань в стенке КС, по-видимому, электрофизиологически активна, способна к спонтанной деполяризации и может опосредовать медленное проведение, что потенциально может способствовать инициированию или сохранению ФП.

2. Техника аблации. Мышечные нити, соединяющие мышцы КС с соединениями ЛП, подвергаются РЧА с целью электрической изоляции КС от ЛП. Изоляция КС начинается по эндокардиальной стороне и завершается изнутри КС, в случае необходимости. Аблационный катетер протягивают вдоль эндокарда нижней части ЛП после того, как катетер закручивают в петлю, чтобы расположить его параллельно катетеру КС. После создания 360-градусной петли в ЛП катетер сначала постепенно выводят вдоль перегородки кпереди от правых ЛВ, и начинают аблацию в нижней части ЛП вдоль заднего кольца митрального клапана от участка, примыкающего к устью КС, продвигаясь к латеральной части ЛП (в позиции на 4 часа в левой передней косой проекции).

Конечной точкой является устранение локальных эндокардиальных электрограмм, граничащих с митральным истмусом в попытке устранить или продлить ДЦ острых потенциалов, присутствующих в КС. Аблация внутри КС начинается дистально (в позиции на 4 часа в левой передней косой проекции) и проводится вдоль КС до устья, нацеливаясь на локальные острые потенциалы на отдельных участках или в виде непрерывной линии. Во время ФП аблация внутри КС выполняется на всех участках, демонстрирующих постоянную или прерывистую быструю активность, либо непрерывные электрограммы, либо дискретные электрограммы, отображающие ДЦ короче, чем ДЦ, измеренная в ушке ДП.

Наконец, дополнительные радиочастотные воздействия продолжаются вокруг отверстия КС от ПП. Разъединение КС подтверждается диссоциацией или исчезновением острых потенциалов в его начальных 3 см.

е) Электрическая изоляция ушка левого предсердия:

1. Обоснование. Роль ушка ЛП в инициировании и поддержании ФП и предсердных аритмий получает все большее признание. В некоторых исследованиях примерно у четверти пациентов, обращающихся за повторной катетерной аблацией ФП, наблюдается индуцируемая фокальная электрическая активность, которая локализуется в ушке ЛП. Факторы, вызывающие ФП, по-видимому, берут начало в ушке ЛП до одной трети пациентов с длительно персистирующей ФП. Удаление ушка ЛП часто предлагается как фактор, способствующий высоким показателям успешности хирургической аблации ФП с использованием этого подхода.

Эти результаты побудили некоторых исследователей отстаивать эмпирическую изоляцию ушка ЛП у этой группы пациентов. Тем не менее, электрическая изоляция ушка ЛП остается спорной, поскольку многие исследователи обнаружили значительно меньшую распространенность источников ФП/ПТ из ушка ЛП, и до тех пор, пока не появится больше доказательств, изоляцию ушка ЛП необходимо рассматривать только в отдельных случаях.

2. Техника аблации. Лучшую стратегию для достижения электрической изоляции ушка ЛП еще предстоит определить. Сегментарная или периферическая изоляция включает аблацию устьевой части ушка ЛП (аналогично изоляции устьев ЛВ). В отличие от этого, изоляция большой площади ушка ЛП включает линейную аблацию через крышу ЛП и латеральный митральный истмус в дополнение к линии аблации, идущей от передней части кольца митрального клапана до левой верхней ЛВ.

Последний подход потенциально может захватить дополнительный аритмогенный субстрат, хотя он ассоциируется со значительно более высоким риском образования тромба в ушке ЛП.

Конечной точкой процедуры аблации является двунаправленная электрическая изоляция ушка ЛП, определяемая как: (1) демонстрация блокады входа — исчезновение всех потенциалов ушка ЛП, документированных с помощью циркулярного катетера, помещенного в ушко ЛП, независимо от основного сердечного ритма; (2) демонстрация блокады выхода — электрическая активность ушка ЛП диссоциировала от ЛП во время эктопии из ушка ЛП или стимуляции внутри него.

Недавние исследования показывают, что электрическая изоляция ушка ЛП может улучшить долгосрочные результаты в сочетании с изоляцией ЛВ у пациентов с длительно персистирующей ФП. Однако достижение надежной изоляции ушек представляется технически сложной задачей. Важно отметить, что изоляция ушка ЛП (в частности, изоляция большой площади), по-видимому, связана с повышенной частотой тромбообразования в ЛП и инсульта, несмотря на пероральную антикоагулянтную терапию, что, вероятно, является следствием отсутствия надлежащей механической функции ушка ЛП в результате аблации. Поэтому этим пациентам рекомендуется пожизненная антикоагулянтная терапия или, предпочтительно, чрескожное закрытие ушка ЛП (например, устройство Watchman).

Кроме того, было продемонстрировано, что два устройства для эпикардиальной изоляции ушка ЛП приводят к его электрической изоляции: Lariat (SentreHEART); и Atri-clip (Atricure, Minneapolis, MN, United States). Эти устройства приводят к прогрессирующей атрофии и фиброзу исключенного ушка, а также обеспечивают эффективный механический барьер для тромбоэмболии. В настоящее время исследуется вопрос о том, является ли такая процедура полезным дополнением к изоляции ЛВ у пациентов с персистирующей ФП. Кроме того, изоляция ушка ЛП с последующей потерей его механической активности лишает пациента одного из преимуществ нормального синусового ритма — транспортной функции ЛП, в значительной степени опосредованной ушком ЛП.

В этих обстоятельствах может быть разумным сочетание обнаружения/устране-ния триггера и модификации субстрата (на который действуют триггеры).

ж) Результаты. Несколько исследований показали, что эктопические сокращения, не связанные с ЛВ, играют важную роль в рецидивировании ФП после изоляции ЛВ, и что исход аблации ФП можно улучшить, если выявить и устранить очаги, не связанные с ЛВ. Тем не менее, часто бывает сложно картировать все триггеры, не связанные с ЛВ, в одной процедуре.

Однако в настоящее время неясно, следует ли до и после изоляции ЛВ предпринимать попытки наблюдения спонтанных или спровоцированных эктопических сокращений, инициирующих ФП, для оценки источников этой эктопии, не относящихся к ЛВ, во время первичной и повторных процедур аблации. Кроме того, учитывая тот факт, что выявить эти триггеры обычно сложно и требует много времени, неясно, оправдана ли профилактическая изоляция частых анатомических источников триггеров, не связанных с ЛВ (например, ВПВ, задней стенки ЛП, ушка ЛП, связки Маршалла), даже без демонстрации наличия таких триггеров.

Следует отметить, что простое наличие триггеров ФП, не связанных с ЛВ, по-видимому, предсказывает более высокий риск рецидива ФП после катетерной аблации. Вероятно, это связано со сложностью картирования и устранения всех триггеров в указанной процедуре, особенно с наличием множественных очагов и плохой индуцибельностью во время ЭФИ.

- Вернуться в оглавление раздела "Кардиология."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.3.2026