Изменчивость количественных параметров морфологии и функции левого желудочка
Опытные исследователи (как и при вентрикулографии) могут довольно точно оценивать фракцию выброса, не прибегая к вычислениям. Однако вариабельность оценки разными исследователями довольно высока даже среди опытных специалистов. Поэтому в теории (реже на практике) требуется количественная оценка фракции выброса. Правда, при недостаточной визуализации эндокарда или ошибочном выборе сечения обрисовка контура желудочка вручную тоже (особенно у менее опытного исследователя) может привести к полностью ошибочному результату.
Как и в случае других эхокардиографических параметров, здесь также большую роль играет субъективный фактор, даже у опытных эхокардиографистов, и в клинической практике крайне важно постоянно проверять правдоподобие полученного результата с учетом всех имеющихся клинических и эхокардиографических данных.
а) Факторы вариабельности. Вариабельность при измерении какого-либо эхокардиографического параметра принципиально слагается из нескольких факторов:
- стабильность «истинного» значения как такового (например, экспериментально было показано, что фракция выброса здорового левого желудочка собаки при измерении в различные дни варьирует в пределах около 7%),
- вариабельность регистрации данных (например, различия между двумя изображениями в четырехкамерной позиции; сюда добавляются факторы, зависящие от исследователя и от использованного аппарата),
- вариабельность собственно измерения (например, различие между двумя обводками контура эндокарда; здесь также примешиваются факторы, зависящие от исследователя и аппарата).
Очень тщательное изучение этих факторов привело к выводу, что минимальное различие между двумя фракциями выброса, выявляемое с 95% вероятностью, составляет около 11%. Предшествующие исследования (26) приводили к похожим скептическим результатам, касающимся определения массы левого желудочка (минимальная разница, выявляемая с 95% вероятностью: 59 г) и отношения Е/А. Кроме того, следует учитывать, что показатели фракции выброса, рассчитанные различными методами (одноплоскостным или двуплоскостным), не могут быть взаимозаменяемы.
б) Сравнение методик. В недавно опубликованном исследовании проводилось сравнение объемов левого желудочка, определявшихся эхокардиографическим способом без контрастного средства и с использованием контрастного средства для левых отделов сердца, а также при помощи магнитно-резонансной томографии.
При сравнении с МРТ была продемонстрирована известная значительная систематическая недооценка объемов при нативной ЭхоКГ (конечный систолический объем недооценивается в среднем на 26%, конечный диастолический - 34%), менее выраженная при использовании контрастного средства (13% и 15% соответственно). Однако различие в показателе фракции выброса между всеми тремя методиками составило не более 5%.
в) Вариабельность между различными исследователями. Такое же значение имеет и высокая вариабельность при оценке различными исследователями: выраженная в виде средней процентной ошибки, эта вариабельность составляет около 12% с доверительным интервалом 10-15% для нативной ЭхоКГ (меньше для контрастной ЭхоКГ и МРТ). Даже в специальных, требующих больших усилий условиях исследования Val-HeFT 95% доверительные интервалы фракции выброса при выполнении двух исследований одного пациента через короткий промежуток времени составляли +8,3%.
Это, конечно, не означает, что исследования с достаточно большим количеством пациентов не могут выявлять существенно меньшие различия в уровне фракции выброса, но проблема точности единичного измерения остается. Подобные проблемы присущи всем визуализирующим методикам. Более высокой точности можно достичь лишь при использовании трудоемких трехмерных методик; так, например, объемы желудочка, измеренные с помощью трехмерной ЭхоКГ, существенно не отличаются от измеренных с помощью (также трехмерной!) магнитно-резонансной томографии.
ЭхоКГ в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и контуры эндокарда, полученные при трехмерной ЭхоКГ. Справа внизу показана трехмерная реконструкция в конце диастолы: видна выраженная асимметрия полости левого желудочка и аневризма задней его стенки (объем левого желудочка увеличен до 360 мл). Двумя зелеными точками помечено митральное кольцо.
