а) Разрыв стенки желудочка или дефект межжелудочковой перегородки. Эти тяжелые осложнения вызываются полным разрывом миокарда левого желудочка: в первом случае повреждается свободная стенка, во втором - мышца межжелудочковой перегородки. Как правило, это происходит не в острейшем периоде, а через несколько дней после развития инфаркта. Прорыв стенки в перикард приводит в большинстве случаев к летальной тампонаде сердца, если только листки перикарда не склеиваются с формированием псевдоаневризмы. На эхокардиограмме даже в реанимационных условиях можно обнаружить выпот в перикарде, например, из субкостального доступа. Как правило, объем выпота не очень большой.
В случае развития дефекта межжелудочковой перегородки следует при помощи цветового допплера тщательно исследовать апикальную часть перегородки. В правом желудочке, как правило, достаточно легко (главным образом, из апикального и субкосталыюго доступа) выявить турбулентную струю, а степень трикуспидальной регургитации позволяет оценить повышение давления в правом желудочке. В остром периоде правый желудочек имеет нормальные размеры или дилагирован незначительно.
Разрыв межжелудочковой перегородки в области верхушки. Слева изображение в субкостальном доступе. Справа доступ из желудка, апикальная короткая ось.
Стрелка показывает на разрыв перегородки, LV - левый желудочек, RV - правый желудочек.
Видео. Ишемический дефект межжелудочковой перегородки после инфаркта миокарда.
Видео. Трансгастральная ЭхоКГ вдоль короткой оси на уровне дефекта межжелудочковой перегородки. Отчетливо видно разрыхление миокарда вокруг дефекта.
Видео. Дефект межжелудочковой перегородки после инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка (подострая фаза) у 60-летнего больного. Чреспищеводная ЭхоКГ вдоль короткой оси сердца (трансгастральная позиция датчика). Крупный дефект нижневерхушечной части межжелудочковой перегородки.
Видео. Тот же больной, что и на видео выше. Чреспищеводная ЭхоКГ вдоль короткой оси сердца (трансгастральная позиция датчика; цветовое допплеровское картирование). Признаки сброса крови из левых отделов сердца в правые на уровне желудочков.
Видео. Тот же больной, что и на видео выше. Чреспищеводная ЭхоКГ вдоль короткой оси сердца (трансгастральная позиция датчика). Дефект межжелудочковой перегородки, образовавшийся в результате инфаркта, после закрытия с помощью окклюдера Амплаца (24 мм).
б) Псевдоаневризма. Так обозначается прикрытый склеившимися листками перикарда разрыв свободной стенки левого желудочка, как правило, вследствие инфаркта, но иногда он возникает при травме или даже септическом воспалении. В обширном литературном обзоре, охватившем 290 случаев, псевдоаневризма чаще всего (43%) располагалась в области задней стенки. Критериями отличия от истинной аневризмы являются:
- узкая горловина (в упомянутом исследовании в 82% случаев отношение диаметра горловины аневризмы к ее наибольшему диаметру составило <50%) с более острым углом и более резкими изломами контура, чем у истинной аневризмы, а также
- систолический входящий поток и раннедиастолический выходящий поток крови в области аневризмы, обнаруживаемый в режимах импульсной и цветовой допплерографии.
Видео. Ложная аневризма задненижней стенки левого желудочка после инфаркта миокарда (подтвержденная во время операции). Модифицированная парастернальная продольная проекция.
Видео. Тот же больной, что и на видео выше. ЭхоКГ вдоль короткой оси сердца из парастернальной позиции датчика. В полости аневризмы на 6 часах виден плоский пристеночный тромб.
Псевдоаневризмы:
а - Псевдоаневризма левого желудочка после инфаркта задней стенки. Видна большая полость аневризмы (PS) в области задненижней стенки. Стрелка указывает на заднемедиальную папиллярную мышцу.
б - Пунктирные линии обозначают диаметр «горловины аневризмы» и диаметр в наиболее широкой части; последний больше, чем размер горловины.
в - Секционный препарат со вскрытой псевдоаневризмой. LA - левое предсердие, LV - левый желудочек.
г - Псевдоаневризма боковой стенки (стрелка).
д - Псевдоаневризма верхушки (стрелка).
Но на основании собственного опыта следует сказать, что псевдоаневризма не всегда соответствует описанному «идеальному типу» с узкой горловиной и отчетливыми входящим и выходящим потоками (словно появляется дополнительная камера сердца).
На тему острой митральной недостаточности в результате разрыва папиллярной мышцы см. рисунки и видео ниже.
Отрыв головки папиллярной мышцы на фоне инфаркта задней стенки. Парастернальный доступ по длинной оси, слева систола, справа диастола.
Головка папиллярной мышцы (стрелка) движется вместе с передней створкой митрального клапана. У пациента тяжелая митральная недостаточность.
LA - левое предсердие, LV - левый желудочек.
Видео. Недостаточность митрального клапана, связанная с «молотящей» створкой митрального клапана после инфаркта миокарда, у 60-летнего больного. Чреспищеводная ЭхоКГ в плоскости двух камер сердца: частичный отрыв передней створки митрального клапана.
Видео. Тот же больной, что и на видео выше. Чреспищеводная ЭхоКГ (цветовое допплеровское картирование). Эксцентричная струя тяжелой митральной регургитации, направляющаяся вдоль боковой стенки предсердия до устья легочной вены.
