Острая ишемия в результате окклюзии коронарной артерии приводит к выявляемому в покое нарушению локальной сократимости в области миокарда, снабжаемой пораженным сосудом, с развивающейся в течении секунд акинезией и дискинезией. В режиме тканевой допплерографии отмечается уменьшение систолического укорочения, развивается дискинетическое систолическое удлинение сегмента миокарда и позднесистолическое или раннедиастолическое остаточное укорочение, происходящее частично активно, частично пассивно (в результате эластического сжатия растянутой в систолу стенки) («постсистолическое укорочение»; см. статьи на сайте по эхокардиографии тканей).
Толщина стенки в зоне ишемии поначалу сохраняется на прежнем уровне.
а) Расширение зоны инфаркта. Зона нарушения локальной сократимости, как правило, больше, чем собственно инфарктный очаг, поскольку она включает в себя ишемизированные, но еще жизнеспособные окружающие участки и затрудняет сокращения пограничного неповрежденного миокарда.
Кроме того, при крупноочаговых инфарктах происходит вторичное расширение зоны нарушения локальной сократимости, как в результате увеличения собственно инфарктного очага (infarct expansion), так и по причине компенсаторной перестройки (ремоделирования, remodeling, см. ниже) левого желудочка, так что при последующих исследованиях зона нарушенной сократимости может быть существенно больше, чем на ранней стадии процесса.
Расширение зоны инфаркта начинается уже через несколько часов от начала инфаркта. Компенсаторная перестройка левого желудочка может занимать месяцы, а при обширном инфаркте превращается в порочный круг и приводит к терминальной сердечной недостаточности.
Морфофункциональные изменения левого желудочка при остром инфаркте (слева).
В середине: распространение зоны инфаркта («infarct expansion»).
Справа: глобальное увеличение и сферическое изменение геометрии левого желудочка в результате перестройки (ремоделирования, «remodeling»). Изменение деятельности папиллярных мышц дополнительно приводит к формированию митральной недостаточности.
Видео. Геометрическая перестройка левого желудочка и ишемическая митральная недостаточность. ЭхоКГ в плоскости пяти камер из верхушечной позиции датчика: акинезия средней и базальной трети боковой стенки левого желудочка у больного с тяжелой коронарной недостаточностью, обусловленной поражением трех коронарных артерий.
Видео. Тот же больной, что и на видео выше. Ишемическая митральная недостаточность, обусловленная укорочением хорд и их патологическим натяжением, и типичное пролабирование створки митрального клапана в результате геометрической перестройки левого желудочка и нарушения движений его стенки. Типичная центральная струя с небольшим диаметром проксимальной части на ЭхоКГ в плоскости четырех камер сердца из верхушечной позиции датчика.
б) Возникновение аневризмы. В хронической стадии формируется постинфарктный рубец с истончением стенки до 7 мм и менее. В случае обширного трансмурального инфаркта и особенно при его верхушечной локализации возникает аневризма, т.е. зона систолической дискинезии с сохраняющимся в диастолу нарушением контура левого желудочка в виде выбухания. Эта часть стенки может иметь более светлую окраску, чем нормальный миокард, из-за большего содержания коллагена.
Спонтанное контрастирование прилегающего участка полости желудочка или тромбообразование указывают на снижение скорости движения крови. В удаленных участках миокарда в острую и подострую стадию часто отмечается компенсаторная гиперкинезия (например, в базальных сегментах при переднем инфаркте).
в) Задачи эхокардиографического исследования. Рекомендации профессиональных сообществ подчеркивают прежде всего значение ЭхоКГ для определения функции левого желудочка в острой стадии, для оценки осложнений (включая развитие сердечной недостаточности) и для выявления участков миокарда, где потенциально может развиться ишемия или имеется нарушение локальной сократимости, но с сохранением жизнеспособности миокарда.
