ЭхоКГ региональной систолической функции левого желудочка
а) Региональная сократимость. Так как в различных слоях миокарда волокна ориентированы по-разному, то движение стенки, видимое при ЭхоКГ, является суммой различно ориентированных сокращений в миокарде. При этом внутренняя (субэндокардиальная) половина стенки утолщается значительно сильнее, чем внешняя, субэпикардиальная. В итоге нормальные сегменты стенки желудочка выполняют в систолу движение, направленное внутрь желудочка, а сама стенка утолщается. При этом утолщение стенки является более надежным параметром, который можно использовать и, например, в случае асинхронного сокращения при блокаде ножки пучка Риса.
Утолщение стенки и направленное внутрь движение наименее выражены в области базальных сегментов. Особое место занимает базальная часть базального переднеперегородочного сегмента, которая во время систолы не совершает направленного внутрь движения или даже немного смещается наружу (прежде всего, это хорошо видно на парастернальном базальном сечении по короткой оси), что, предположительно, обусловлено «пульсовой волной» ударного объема в области выносящего тракта левого желудочка.
1. Качественная оценка. В первую очередь происходит качественная оценка региональной сократимости:
- нормокинезия: нормальное движение и утолщение стенки,
- гипокинезия: сниженное, но определяемое движение и утолщение стенки (это наиболее субъективно вариабельная категория),
- акинезия: отсутствие движения и утолщения стенки,
- дискинезия: систолическое движение стенки наружу,
- аневризма: выпячивание левого желудочка, отмечающееся и во время диастолы, с аномально тонким, не сокращающимся миокардом,
- гиперкинезия: движение и утолщение стенки превышают нормальные показатели, что встречается при клапанной регургитации, в качестве компенсации нарушения локальной сократимости в другой зоне (например, после инфаркта), во время нагрузки или при стимуляции катехоламинами. При этом в конце систолы почти вся полость может быть замещена сокращающимся миокардом (систолическая облитерация полости желудочка). Сама по себе гиперкинезия не имеет патологического значения, однако является указанием на одно из вышеназванных состояний.
Аневризма нижней стенки в апикальной двухкамерной позиции с хорошо видным истончением стенки (между стрелками).
Аневризма верхушки. Несмотря на явно сниженную функцию левого желудочка, исследование этого же пациента в М-режиме, охватывающее лишь гиперкинетические базальные сегменты, создает впечатление скорее небольшого и очень хорошо сокращающегося желудочка.
2. Количественный анализ. Многочисленные попытки количественного анализа локальной сократимости, в особенности автоматизации оценки, до сих пор не привели к созданию надежной методики, хотя бы приблизительно равнозначной визуальному заключению опытного исследователя. Поэтому сохраняется проблема субъективной вариабельности оценки локальной сократимости, которая лишь в ограниченной мере решается улучшением качества изображения, параллельным просмотром различных видеофрагментов, введением контрастных средств для левых отделов сердца и другими усовершенствованиями.
Примечательным и противоречащим начальному оптимизму - является то, что примерно аналогичную степень имеет вариабельность оценки сократимости при помощи магнитно-резонансной томографии.
Недавно опубликованный систематический обзор различных методических подходов показал степень соответствия между различными визуализирующими методиками и определяемой при помощи согласованного клинического мнения «истиной» (степень соответствия выражалась в виде доверительного интервала значений каппы Кохена). Значение каппы, равное 1, означает полное соответствие бинарного события (нарушение локальной сократимости присутствует/отсутствует). Доверительные интервалы каппы с точки зрения выявления нарушений локальной сократимости составили:
- 0,5-0,7 для нативной ЭхоКГ,
- 0,6-0,8 для ЭхоКГ с контрастированием левых отделов,
- 0,5-0,8 для МРТ.
В рамках каждой из методик вариабельность между двумя исследователями составила:
- 0,3-0,5 для ЭхоКГ,
- 0,7-0,9 для ЭхоКГ с контрастированием левых отделов и
- 0,3-0,6 для МРТ.
Особенное значение эта проблема имеет в стресс-ЭхоКГ и при диагностике жизнеспособного миокарда в зонах с нарушенной сократимостью (см. соответствующие главы).
3. Анализ региональной деформации. В настоящее время наиболее перспективным подходом к количественной оценке локальной сократимости является анализ региональной деформации (strain/strain rate) при помощи тканевой допплерографии. Здесь можно локально и количественно оценить степень выраженности и временную динамику систолической и диастолической деформации (например, продольное укорочение и удлинение на апикальных сечениях). Но до сих пор получаемые данные чувствительны к артефактам, обременены шумовым сигналом, и их часто бывает трудно интерпретировать. Методика двумерного отображения деформации (20-strain), находящаяся ныне в начальной стадии апробации, должна существенно улучшить данный методический подход.
б) Причины нарушения сократимости:
1. Коронарная болезнь сердца. Чаще всего локальные нарушения сократимости развиваются на фоне коронарной болезни сердца:
- После инфаркта развивается необратимое, сохраняющееся в покое нарушение локальной сократимости. При этом большой постинфарктный рубец проявляется в виде акинезии или аневризмы, а после мелких инфарктов остается лишь гипокинезия или существенное нарушение локальной сократимости не определяется. Большие постинфарктные рубцы характеризуются уменьшением толщины стенки примерно на 30% и иногда несколько более высокой эхогенностью, чем окружающий миокард, что объясняется более высоким содержанием коллагена в рубце.
Надежное соотнесение нарушения локальной сократимости с гистологической зоной инфаркта осложняется связностью всех сегментов миокарда: как соседние, нормально сокращающиеся области миокарда могут «увлекать» акинетическую зону инфаркта, так и, наоборот, нарушения локальной сократимости в инфарктной зоне могут снижать амплитуду сокращений соседних здоровых сегментов («теттеринг-эффект»),
- В случае острой ишемии в покое или на фоне нагрузки (обратимые нарушения сократимости, диагностическое использование в стресс-ЭхоКГ).
- В покое в связи с оглушенным (станнинг) или гибернирующим миокардом, т.е. отсутствием (или снижением) сократимости в еще жизнеспособном миокарде.
Видео. Тромб в небольшой аневризме верхушки левого желудочка, образовавшейся после инфаркта передней стенки. Увеличенный фрагмент изображения, полученного при сканировании в плоскости двух камер.
Видео. Инфаркт передней стенки левого желудочка, два тромба на небольшом основании, расположенные в аневризме верхушечно-бокового сегмента. Чреспищеводная ЭхоКГ в плоскости двух камер.
Видео. Аномальные сухожильные хорды в левом желудочке. В верхушечной части левого желудочка на светлом фоне видна еще одна аномальная сухожильная хорда. Изображение в модифицированной позиции четырех камер сердца.
Видео. Тяжелое поражение трех коронарных артерий и выраженное снижение глобальной сократительной функции левого желудочка. ЭхоКГ в плоскости двух камер сердца. Акинезия нижнебазального сегмента с утоньшением стенки левого желудочка и гипокинезия средней и апикальной трети задней стенки левого желудочка. Признаки дискинезии верхушки левого желудочка и резко выраженная гипокинезия остальной части передней стенки левого желудочка.
Видео. Тяжелая ишемическая кардиомиопатия. Расширение полости левого желудочка, значительное снижение его функции и аневризма нижнебокового сегмента. ЭхоКГ в плоскости четырех камер сердца из верхушечной позиции датчика. Акинезия апикальной и средней трети боковой стенки левого желудочка, гипокинезия всей остальной части желудочковой стенки. Незначительное скопление жидкости в полости перикарда.
Видео. ЭхоКГ того же больного, что и на видео выше. Сканирование в плоскости двух камер сердца из верхушечной позиции датчика выявило большую аневризму задней стенки левого желудочка, которая по своим морфологическим особенностям напоминала ложную аневризму. Однако при исследовании с помощью МРТ подозрения на ложную аневризму не подтвердились. Как нижняя, так и значительная часть передней стенки левого желудочка акинетичны. Видно отчетливое натяжение хорд и пролабирование створок митрального клапана.
Тот же больной, что и на видео выше. ЭхоКГ в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и контуры эндокарда, полученные при трехмерной ЭхоКГ. Справа внизу показана трехмерная реконструкция в конце диастолы: видна выраженная асимметрия полости левого желудочка и аневризма задней его стенки (объем левого желудочка увеличен до 360 мл). Двумя зелеными точками помечено митральное кольцо.
Видео. Ложная аневризма задненижней стенки левого желудочка после инфаркта миокарда (подтвержденная во время операции). Модифицированная парастернальная продольная проекция.
Видео. Тот же больной, что и на видео выше. ЭхоКГ вдоль короткой оси сердца из парастернальной позиции датчика. В полости аневризмы на 6 часах виден плоский пристеночный тромб.
2. Другие заболевания. Кроме КБС, нарушения локальной сократимости могут развиваться при следующих заболеваниях:
- ДКМП: хотя поражение часто имеет диффузный характер, но нередко обнаруживаются зоны гипокинезии различной степени выраженности. Однако аневризмы при этом заболевании не встречаются.
- Миокардиты: здесь изредка встречаются и более выраженные нарушения локальной сократимости, например, апикальная аневризма при болезни Чагаса (Trypanosoma cruzii).
- Аортальная недостаточность.
- Нарушения локальной сократимости, поражающие только межжелудочковую перегородку, без вовлечения остальной перфузионной территории ПМЖВ, т.е. передней стенки: они встречаются относительно часто. С одной стороны, возможно развитие аномального временного паттерна сократимости с сохраненным утолщением перегородки в результате локального замедления механической систолы (например, при блокаде левой ножки пучка Гиса, правожелудочковом кардиостимуляторе, синдроме WPW, после кардиохирургического вмешательства), а также в результате взаимодействия левого и правого желудочков или наложения движения всего сердца в грудной клетке на процессы сокращения, например, после операции на сердце, при повышении нагрузки давлением или объемом на правый желудочек или в случае значительного перикардиального выпота.
Если в начале систолы происходит движение перегородки, направленное наружу, то такая ситуация обозначается термином «парадоксальная перегородка», что, будучи неспецифическим изменением, может встречаться при всех вышеназванных клинических ситуациях. С другой стороны, может развиваться истинное снижение амплитуды сокращений, как, например, при КБС (закупорка септальной ветви) или кардиомиопатии.
Запись в М-режиме: парадоксальная перегородка на фоне легочной гипертензии. Дополнительная диагностическая находка - перикардиальный выпот.
