а) Трансмитральный поток:

1. Зона измерения. Лучше всего измерять параметры входящего трансмитрального потока на уровне краев створок митрального клапана, поскольку здесь скорости максимальны. Вопрос о зоне изменения не второстепенен, так как форма трансмитрального профиля значительно меняется при смещении контрольного объема. На уровне кольца митрального клапана значения максимальной скорости пика Е и отношение Е/А отчетливо ниже, чем на уровне краев створок. Кроме того, потоки Е и А имеют слегка различное направление, так что «идеальной» зоны для их измерения в принципе не существует.

2. Пик Е. Фаза нарастания скорости трансмитрального потока и максимальная скорость пика Е зависят от возникающего в начале диастолы градиента давления между предсердием и желудочком, что, в свою очередь, определяется расслаблением левого желудочка и уровнем давления в левом предсердии. Быстрое расслабление или высокий уровень давления в левом предсердии (например, при митральной недостаточности или легочной гипертензии) приводит к увеличению максимальной скорости пика Е. Медленное расслабление или сниженная преднагрузка (гиповолемия, вазодилататоры) уменьшает амплитуду пика Е. Фаза замедления пика Е сильно зависит от пассивной растяжимости как левого желудочка, так и левого предсердия. Наконец, на форму пика Е влияют морфологические характеристики митрального клапана (такие как размер кольца клапана или ограничение раскрытия его створок).

3. Пик А. Амплитуда и продолжительность пика А зависят, прежде всего, от сократимости левого предсердия, а также от позднедиастолического уровня давления в левом желудочке. При высоком давлении в левом желудочке продолжительность пика А укорачивается. Кроме вышеназванных, влияние оказывают и другие факторы, наиболее важные из них - возраст и частота сердечных сокращений. Оба фактора приводят к уменьшению пика Е в пользу пика А, а также к увеличению времени замедления пика Е. У пациентов старше 50 лет отношение Е/А находится в диапазоне 0,5-I, т.е. еще в пределах двух стандартных отклонений от среднего значения здоровой популяции. При частоте сокращений выше 100/мин обычно наступает слияние пиков Е и А, что делает невозможным их раздельный анализ.

4. Тип «замедленной релаксации». В ходе заболеваний, приводящих к прогрессирующему нарушению диастолического наполнения левого желудочка, например при амилоидозе сердца, происходит закономерное изменение трансмитрального профиля: вместо исходно нормальной картины сначала развиваются нарушения по типу «замедленной релаксации»: Е<А, увеличение времени замедления пика Е, а также увеличение времени изоволюмического расслабления (IVRT). Такая картина характерна как для «гипертонического сердца», так и для других форм гипертрофии, постинфарктного ремоделирования, перегрузки правых отделов сердца и так далее.

5. Псевдонормализация. Дальнейшее прогрессирование заболевания, обусловливающего повышение давления в левом предсердии и левом желудочке, приводит к нарастанию предсердно-желудочкового диастолического градиента давления и вызывает так называемую «псевдонормализацию» профиля трансмитрального потока, формально не отличающуюся от нормального профиля. Нормализуется также и параметр IVRT. Одной из возможностей отличия такой ситуации от «нормального профиля» является проведение пробы Вальсальвы. В ходе пробы происходит кратковременное ограничение объема в грудной клетке. При этом у здорового человека уменьшаются оба пика - Е и А - и отношение Е/А сохраняется приблизительно на прежнем уровне; в случае же псевдонормализации проявляется профиль типа Е<А. Однако из-за сложностей в стандартизации пробы Вальсальвы и в визуализации отделов сердца во время пробы при ее использовании часто получаются сомнительные результаты. Более практичным для уточнения уровня давления в малом круге является применение тканевой допплерографии.

6. Рестриктивный профиль. Конечной стадией тяжелой диастолической дисфункции является развитие «рестриктивного» профиля. При этом формируется высокий, узкий пик Е с коротким временем замедления (DT) вследствие малой диастолической податливости (комплаенса) левого желудочка; следом небольшой, непродолжительный пик А, длительность которого меньше, чем длительность пика венозной легочной регургитации. Типичными признаками являются отношение Е/А>2 и время замедления <150 мс. Показатель IVRT также укорочен. Профиль такого типа развивается как при выраженной дилатационной или гипертрофической кардиомиопатии, так и при КБС с тяжелой сердечной недостаточностью (а также при констриктивном перикардите!), и является плохим прогностическим признаком.

Однако следует помнить, что у молодых пациентов без сердечной патологии также может выявляться подобный профиль, возникающий из-за сильного присасывающего действия левого желудочка; на этом примере хорошо видна неоднозначность оценки изменений профиля трансмитрального потока.

б) Время изоволюмического расслабления (IVRT). Этот интервал, который лучше всего измерять при помощи импульсной допплерографии с контрольным объемом, расположенным между приносящим и выносящим трактами левого желудочка, зависит от 3 факторов:
- времени захлопывания аортального клапана;
- скорости расслабления левого желудочка;
- времени открытия митрального клапана.

Замедление снижения давления в левом желудочке (например, в результате ишемии) после закрытия аортального клапана удлиняет параметр IVRT, однако соответствующее нарастание давления в левом предсердии может приводить к более раннему открытию митрального клапана и, тем самым, к укорочению IVRT. Точно так же на IVRT влияет системное давление в момент закрытия аортального клапана. В процессе прогрессирования «диастолической дисфункции» этот параметр сначала удлиняется, а затем снова укорачивается, поэтому его изолированная интерпретация - как и оценка митрального профиля — в большинстве случаев не оправданна.

в) Входящий поток из легочных вен. Профиль кровотока из легочных вен можно зарегистрировать либо в апикальной четырехкамерной позиции (вены с правой стороны - обычно правая верхняя легочная вена), либо при чреспищеводном доступе (левая или правая верхняя легочная вена). У человека без заболеваний сердца регистрируются систолический (S-) и диастолический (D-) пики примерно одинаковой величины. После них виден небольшой пик обратного тока крови, обусловленный сокращением предсердий. При замедлении расслабления, аналогично уменьшению трансмитрального пика Е, диастолический легочный пик сначала уменьшается, а затем при нарастании давления в легочной системе и в левом предсердии увеличивается (также аналогично трансмитральному пику Е). Одновременно при нарастании давления в левом предсердии уменьшается систолический пик. В поздней стадии с высоким профилем левопредсердного давления нарастает пик обратного кровотока, максимальные значения которого превышают 35 см/с, а длительность становится больше, чем у трансмитрального пика А. Пик S в значительной степени редуцируется, а пик D возрастает.

г) Тканевой допплер. Скорость движения миокарда в начале диастолы (Е'), измеренная в боковом базальном или перегородочном базальном сегментах в непосредственной близости от митрального кольца (в четырехкамерной позиции), в значительной степени зависит от расслабления миокарда и от предшествующего сокращения и гораздо меньше, чем трансмигральный пик Е, зависит от предсердно-желудочкового градиента давления. Поэтому параметр Е/Е' позволяет - cum grano salis - «избавиться» от влияния расслабления левого желудочка и может служить основой для валидной оценки давления в легочной системе и конечного диастолического давления в левом желудочке. Подробнее см. статьи на тему тканевой допплерографии на данном сайте.

д) Измерение скорости распространения входящего потока по левому желудочку: «velocity of flow propagation». Если в апикальной позиции включить М-режим цветовой допплерографии и расположить линию сканирования в пределах входящего трансмитрального потока, то по степени изменения цвета можно судить о скорости, с которой по левому желудочку в сторону верхушки распространяется кровь, втекающая из левого предсердия. Эта скорость не идентична трансмитральной скорости потока и уменьшается по направлению к верхушке. В принципе, на основании данных о пространственном распределении скоростей в начальную фазу диастолы можно даже высчитывать внутрижелудочковый базоапикальный градиент давления. Различные исследовательские группы показали, что скорость распространения потока коррелирует со степенью активного расслабления миокарда и не подвержена эффекту «псевдонормализации». Аналогично показателю Е/Е' можно рассчитать отношение пика Е к скорости распространения потока, которое будет коррелировать с уровнем диастолического давления.

Однако существующие методические проблемы при определении этого параметра (прежде всего, его выраженная изменчивость) не позволяют в настоящий момент рекомендовать его для использования в рутинной практике.

е) Итог. На основании анализа профиля трансмитрального потока и потока по легочным венам, с учетом возраста пациента и частоты сердечных сокращений, как правило, можно заподозрить повышение диастолического давления. Проблемы возникают при наличии значительной митральной недостаточности, при тахикардии или фибрилляции предсердий. Особенно ненадежным становится анализ при - довольно частом - обнаружении изолированного снижения отношения Е/А<1. В ретроспективном обзоре большой эхокардиографической лаборатории подобная находка была обнаружена у 26% исследованных пациентов без морфологически выявленного заболевания сердца, а при эпидемиологическом обзорном исследовании популяционной выборки людей старше 45 лет такое снижение было обнаружено в 21% исследований.

Множество возможных причин таких изменений (возраст, частота сердечных сокращений, пограничная гипертрофия, уровень гидратации, снижение преднагрузки диуретиками или вазодилататорами, рубцовые изменения, диабетическая кардиомиопатия, перегрузка правых отделов и многое другое) в конкретном случае исключить практически невозможно, что, конечно, часто приводит к предположению о наличии «диастолической дисфункции», когда на самом деле ее нет. Поэтому такое изолированное изменение следует принимать во внимание лишь в исключительных случаях (например, у молодого пациента). Следовательно, измерение параметра Е' в режиме тканевой допплерографии позволяет существенно улучшить диагностическую ценность исследования, тем более что речь идет об относительно простом, надежном и от качества изображения мало зависящем параметре.

ж) Практические рекомендации. Если задачу оценки «диастолической функции» сформулировать как задачу выявления признаков повышения диастолического давления наполнения желудочка (в отсутствие тяжелых клапанных пороков), то рекомендуется следующий алгоритм действия:

1. Обнаружено ли снижение фракции выброса или другие признаки нарушения насосной функции? Если да, всегда имеется и повышение диастолического давления наполнения желудочка. При этом на прогноз пациента влияет (независимо от уровня фракции выброса) степень диастолической дисфункции. Рестриктивный тип трансмитрального профиля подразумевает неблагоприятный прогноз.

2. Обнаружена ли гипертрофия левого желудочка? В этом случае, как правило, имеется и повышение диастолического давления.

3. Обнаружены ли признаки констриктивного перикардита?

4. Обнаружено ли увеличение левого предсердия? Любое хроническое повышение давления в левом предсердии приводит к его дилатации, что лучше всего выявляется при исследовании площади сечения предсердия в апикальной четырехкамерной позиции (граница нормы - 20 см2) или более точно при двуплоскостном определении объема (граница нормы -52 мл/м2). Если дилатации не обнаружено, можно исключить хроническое повышение давления в левых отделах сердца. Однако обратное неверно: одна лишь дилатация левого предсердия еще не доказывает увеличение диастолического давления, так как к ней могут приводить и другие факторы (например, фибрилляция предсердий).

5. Отношение Е/Е'>15? В таком случае очень вероятно наличие повышения давления наполнения левого желудочка (исключение: констриктивный перикардит). Если при этом трансмитральный профиль близок к норме, то это, вероятно, развитие псевдонормализации. В зависимости от уровня отношения Е/Е' и от наличия «рестриктивного» профиля трансмитрального потока можно более детально определить степень диастолической дисфункции.

6. Отношение Е/Е'<8? При низком отношении Е/Е’ наличие «диастолической дисфункции» маловероятно. Если же значение находится между 8 и 15, то его следует интерпретировать с учетом профилей трансмитрального потока и потока в легочных венах.

- Также рекомендуем "Изменчивость количественных параметров морфологии и функции левого желудочка"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.12.2019