Желудочковый эктопический импульс проводится по желудочкам не через систему Гиса-Пуркинье, а по относительно медленно проводящему миокарду. Изменение последовательности и замедление активации желудочков приводит к тому, что формирующиеся желудочковые комплексы становятся деформированными и уширенными.
Комплексы являются преждевременными, широкими (<0,12 с), деформированными и, в отличие от предсердных экстрасистол, им никогда не предшествует преждевременный зубец Р.
ЭКГ-характеристики желудочковых экстрасистол:
- Комплекс QRS желудочковой экстрасистолы:
Преждевременный Широкий (>0,12с)
Изменен по форме (деформирован)
Ему не предшествует преждевременный зубец Р
Для описания локализации источника, времени возникновения и количества желудочковых экстрасистол используют несколько терминов.
Желудочковая экстрасистолия. Схема.
а Левожелудочковая экстрасистола с компенсаторной паузой (картина блокады ПНПГ).
b Правожелудочковая экстрасистола с компенсаторной паузой (картина блокады ЛНПГ).
Эктопические комплексы одинаковой формы, следующие с одинаковыми интервалами сцепления, возникают в одном и том же фокусе. Их называют «монофокусными», «мономорфными», «монотопными». Разные по форме и интервалам сцепления желудочковые комплексы заставляют предположить наличие более чем одного фокуса.
Такие экстрасистолы называют «многофокусными», «политопными», «полиморфными».
2. Момент времени возникновения желудочковых экстрасистол
Желудочковые эктопические комплексы, которые возникают очень рано в сердечном цикле, могут накладываться на зубец Т предыдущего сокращения и обозначаются как экстрасистолы «R на Т». Большинство эпизодов фибрилляции желудочков (ФЖ) и многие эпизоды желудочковой тахикардии (ЖТ) инициируются экстрасистолами «R на Т», хотя это не означает, что экстрасистолы «R на Т» всегда вызывают эти формы аритмии.
Желудочковые экстрасистолы, возникающие в сердечном цикле лишь немного преждевременно, случайно могут возникать сразу после зубца Р, вызванного нормальной активностью синусового узла: зубец Р, таким образом, в отличие от предсердной экстрасистолы, не будет преждевременным. Такие желудочковые экстрасистолы называют конечно-диа-столическими.
Обычно после желудочковой экстрасистолы возникает пауза. Когда такая пауза отсутствует и экстрасистола, таким образом, выглядит «зажатой» между двумя нормальными комплексами, экстрасистолу называют интерполированной.
3. Частота желудочковых экстрасистол
Когда экстрасистолы следуют после каждого синусового комплекса, применяется термин «бигеминия». Если экстрасистолы следуют после пары нормальных комплексов, это «тригеминия». Когда подряд следуют два эктопических комплекса, они обозначаются термином «парная экстрасистолия», или «куплет». «Залпом» именуются более двух следующих друг за другом эктопических комплексов.
Проявление предсердной активности после желудочковой экстрасистолы зависит от того, проводится ли желудочковый импульс в ретроградном направлении, т.е. через АВ-соединение к предсердиям. Если это происходит, образуется инвертированный зубец Р, который часто накладывается на сам желудочковый эктопический комплекс и может быть им скрыт.
В тех случаях, когда АВ-соединение не проводит импульс желудочков на предсердия, предсердная активность продолжается независимо от активности желудочков; только в этих случаях после желудочковой экстрасистолы можно видеть полную компенсаторную паузу (когда интервал между пред- и постэкстрасистолическим синусовыми комплексами равен удвоенной продолжительности синусового цикла).
Иногда желудочковый импульс может «проникнуть» в АВ-соединение лишь частично. В этой ситуации следующий синусовый импульс может достичь АВ-соединения, когда оно еще остается частично рефрактерным, что приведет к замедлению проведения и удлинению интервала PR. Этот феномен «скрытого ретроградного проведения» нередко возникает после интерполированных желудочковых экстрасистол.
5. Причины желудочковой экстрасистолии и ее значимость
Желудочковая экстрасистолия - очень распространенное явление, и частота ее обнаружения в общей взрослой популяции увеличивается с возрастом. Причины желудочковой экстрасистолии включают в себя острый инфаркт или ишемию миокарда, артериальную гипертензию; повреждение миокарда, обусловленное перенесенным ранее ИМ, миокардитом или кардиомиопатией; пролапс митрального клапана, клапанные пороки сердца, дигиталисную интоксикацию. Однако часто никаких признаков заболевания сердца не обнаруживается.
У пациентов с симптомной и/или частой желудочковой экстрасистолией ее причину следует искать при помощи неинвазивных методов обследования, включая тщательный анализ ЭКГ в 12 отведениях, эхокардиографию и при необходимости - пробу с физической нагрузкой.
Одиночные желудочковые экстрасистолы, зарегистрированные на обычной ЭКГ, и даже сложные формы экстрасистолии (т.е. экстрасистолия частая, многофокусная, «R на Т» или залповая), зафиксированные во время амбулаторного мониторирования ЭКГ, могут случайно обнаруживаться у лиц со здоровым сердцем и не обязательно являются патологией или обладают какой-либо прогностической значимостью.
С другой стороны, в некоторых наблюдательных исследованиях с участием взрослых лиц (преимущественно мужчин), которым проводилась проба с дозированной физической нагрузкой, было показано, что появление частой желудочковой экстрасистолии во время нагрузки и особенно сразу после ее прекращения ассоциировано с увеличением смертности (примерно в 3 раза) в течение последующих 5-15 лет.
У пациентов с необратимым структурным повреждением миокарда вследствие ишемической болезни сердца (ИБС) существует корреляция между тяжестью повреждения и частотой желудочковых экстрасистол. По последним данным, желудочковую экстрасистолию следует рассматривать в качестве дополнительного и независимого фактора риска, однако нет никаких доказательств того, что ее подавление при помощи антиаритмической терапии улучшает прогноз.
Действительно, было показано, что некоторые антиаритмические препараты увеличивают смертность у пациентов с желудочковой экстрасистолией после ИМ.
Обычно экстрасистолы являются бессимптомными. Тем не менее некоторые пациенты все же испытывают неприятные ощущения. Они могут быть обеспокоены ощущением перебоев в работе сердца вследствие его преждевременного сокращения или последующей компенсаторной паузы, а также ощущением «тяжелых ударов», вызванных повышением силы постэкстрасистолического сокращения.
Пациенты могут быть взволнованы мыслью о том, что нерегулярность сердечной деятельности - это предвестник сердечного приступа или других серьезных сердечных проблем.
В ряде случаев пациентам со структурно здоровым сердцем, испытывающим неприятные ощущения вследствие желудочковой экстрасистолии, сложно разъяснить ситуацию и успокоить их. В таких ситуациях для уменьшения симптоматики может потребоваться назначение терапии. Могут быть эффективны БАБ, особенно при лечении больных, у которых симптомы связаны с физической нагрузкой.
Для пациентов со структурно нормальным сердцем и отсутствием признаков ИБС может оказаться полезным назначение флекаинида. Как правило, рекомендуется избегать употребления кофеина, однако это редко оказывается эффективным.
Значимость желудочковой экстрасистолии при остром инфаркте миокарде (ИМ) обсуждается в отдельной статье на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта).
а - Желудочковая экстрасистола по типу «R на Т», которая в данном случае инициирует фибрилляцию желудочков (ФЖ).
б - 3-й по счету комплекс представляет собой конечно-диастолическую желудочковую экстрасистолу. Ему предшествует своевременный зубец Р.
а - ЭКГ, одновременно зарегистрированная в отведениях V1 и V2.
Можно видеть две конечно-диастолические желудочковые экстрасистолы.
Вторая из них имитирует картину, характерную для синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW).
б - Интерполированная желудочковая экстрасистола.
В постэкстрасистолическом синусовом комплексе можно видеть увеличение интервала PR вследствие скрытого ретроградного проведения.
а - Желудочковая бигеминия.
б - Желудочковая тригеминия.
а - После 1 -го синусового комплекса следует пара желудочковых экстрасистол.
б - 3-й комплекс представляет собой желудочковую экстрасистолу, возбуждение от которой проведено на предсердия, что привело к появлению отрицательного зубца Р (отведение aVF).
После экстрасистолы можно видеть выскальзывающий комплекс из АВ-соединения.
Учебное видео ЭКГ при экстрасистолии и ее типы
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
