Передневерхушечный инфаркт миокарда. ЭКГ при передневерхушечном инфаркте
При этой локализации очаг инфаркта располагается преимущественно в передненижней части левого желудочка. Поэтому патологические векторы, образующие увеличенный зубец Q, отклоняются назад или назад и вверх. На ЭКГ в отведении V4 (обычно и в V5 или V3) регистрируется увеличенный зубец Q или QS, приподнятый сегмент RS - Т и отрицательный зубец Т (изменения RS - Т и Т в острой или подострой стадии). В отведениях III и aVF часто определяются отрицательные зубцы Т, а иногда и увеличенный зубец Q или QS. Последнее объясняется отклонением суммарных векторов первой половины QRS вверх к отрицательному полюсу отведений III и aVF. При инфаркте верхушки и нижней трети перегородки нередко определяется раннее расщепление зубца RV2,v3,V4 или зубца RIII,aVF Это расщепление становится более убедительным, если имеет место и регресс RV3,V4.
Больная П., 80 лет. Клинический диагноз: ИБС, острый инфаркт миокарда передневерхушечной области и переднебоковой стенки левого желудочка 3/V 1974 г. На ЭКГ 3/V (через 2 часа от начала болевого приступа): ритм синусовый правильный, 100 в 1 мин. Р - Q = 0,16 сек. Р = 0,10 сек. QRS = 0,08 сек. Q - Т = 0,31 сек. RII > RI > RIII. QRS = + 47°. Зубец Тi,II,aVL низкий положительный. ТIII,aVF двухфазный (- +), Ат =+ 10°. /.QRS - Т = 37°. Ар = + 60°. Комплекс QRSIII типа rSr'. QRSV1-V3 типа rS. QRSV4-V6 типа R с зазубриной в начале восходящего колена (RV6>RV4). Сегмент RS - TaVL, V3-V6 смещен вверх от изоэлектрической линии, дугообразный, с выпуклостью, направленной вниз, переходит в высокий зубец ТV3-V6. RS - TIII,aVF смещен вниз (реципрокное смещение).
Векторный анализ. Смещение сегмента RS - ТV3-V4 верх указывает на ориентацию вектора S - Т вперед к положительному полюсу этих отведений. Смещение RS -TV5-V6, aVL вверх указывает на отклонение вектора S - Т влево. Появление этих изменений ЭКГ на фоне болевого приступа указывает на развитие трансмурального повреждения миокарда в области, соответствующей ориентации вектора S - Т, т. е. в передней и боковой стенках левого желудочка. Небольшие изменения начальной части зубца RV4-V6, вероятно, служат начальными проявлениями развивающегося инфаркта миокарда в области повреждения.
Заключение. Синусовая тахикардия, стадия повреждения острого инфаркта миокарда передневерхушечной и переднебоковой стенки левого желудочка. Гипертрофия миокарда левого желудочка.
На ЭКГ 4/V (начало 2-х суток инфаркта миокарда) появилось горизонтальное положение электрической оси сердца (AQRS = + 22°. RIII,aVF снизился, SUI углубился). Образовались глубокий QV4, небольшой QV5,V6. Слегка снизился rV3 (rV3 < rV2). PV1-V3 стал двухфазным (+ -) с преобладанием отрицательной фазы.
Заключение. Острая стадия инфаркта миокарда (некроз передневерхушечной области). Перегрузка левого предсердия.
На ЭКГ 5/V образовался QIII, снизился и расщепился начальный RII,aVF, RS - ТI,II,V5-V6 несколько приподнялся по сравнению с предыдущей ЭКГ. TV4-V6 стал отрицательным. TI,II слабоотрицательный . Уменьшение RIII,aVF и появление QIII указывают на отклонение вектора QRS вверх (к минусу III отведения) в связи с поражением верхушки.
Заключение. Острая стадия инфаркта миокарда (первая инверсия зубца Т) (переднебоковой стенки и верхушки левого желудочка.
На ЭКГ 8/V зубец ТI,II,aVL,V4-V6 стал положительным. PV2-V3 также стал положительным.
Заключение. Промежуточная фаза острой стадии инфаркта миокарда.
На ЭКГ 18/V (клиники стенокардии или рецидива инфаркта в предыдущие дни и 18/V не было) снизился RII, появился S,,, углубился SIII,aVF (AQRS = - 51°) вследствие блокады левой передней ветви пучка Гиса. Вновь появился отрицательный коронарный зубец TI,II,aVL,V4-V6. Сегмент RS - ТI,II,aVL,V4-V6 несколько приблизился и изоэлектрической линии.
Заключение. Конец острой стадии инфаркта миокарда, вторая инверсия зубца Т. Блокада левой передней ветви пучка Гиса.
На ЭКГ 25/V сегмент RS -ТI,II,aVL,V4-V6 на уровне изоэлектрической линии. RS - TV3,V4,V5 остается несколько приподнятым, вероятно, вследствие трансмуральности инфаркта в области верхушки . ТI,II,V3-V6 еще слегка углубился.
Векторный анализ. Инверсия зубца Т в перечисленных отведениях связана с развитием аутоиммунной реакции вокруг инфаркта миокарда в период его организации и рассасывания некротических масс. Это привело к отклонению вектора Т в сторону, противоположную очагу поражения, т. е. назад вправо и вверх к минусу осей отведений I,II,aVF,V3-V6, что подтверждает локализацию инфаркта в передневерхушечной и переднебоковой стенках левого желудочка.
Заключение. Трансмуральный инфаркт миокарда передневерхушечной области с переходом на переднебоковую стенку левого желудочка, а возможно, и заднюю поверхность верхушки. Подострая стадия.
