Причины ухудшения действия диуретиков. Диагностика резистентности к диуретикам
У пациентов с сердечной недостаточностью резкое ухудшение функции сердца и/или почек либо нарушение пациентом режима приема диуретика или несоблюдение диеты может привести к появлению резистентности к диуретику. Нажно узнать у пациента о приеме им таких препаратов, как НПВС и ингибиторы циклооксигеназы 2, которые отрицательно влияют на функцию почек. Инсулин-чувствительные тиазолидинедионы также связаны с задержкой жидкости у пациентов с СН, хотя клиническая значимость этого утверждения неизвестна.
Было выдвинуто предположение, что тиазолидинедионы способствуют экспрессии активируемых пролифератором гамма-ядерных рецепторов в собирающем протоке, что усиливает экспрессию эпителиальных натриевых каналов на поверхности клеток. Исследования с участием здоровых людей выявили, что пиоглизатон стимулирует активность репина плазмы и усиливает задержку Naf. В редких случаях препараты типа пробенецида или высокие концентрации некоторых антибиотиков в плазме могут конкурировать с транспортерами органических ионов в проксимальном канальце, отвечающем за перенос большинства диуретиков из рециркуляции в просвет канальца.
Применение возрастающих доз сосудорасширяющих препаратов как при наличии явного снижения объема крови внутри сосудов в результате сопутствующего приема диуретика, так и при отсутствии снижения может понизить перфузионное давление в почках ниже предела, необходимого для поддержания нормальной саморегуляции и клубочковой фильтрации, у пациентов со стенозом почечных артерий из-за атеросклероза. Соответственно, может произойти уменьшение почечного кровотока, несмотря на увеличение СВ, при этом эффективность диуретика снижается.
Следует сделать заключение о резистентности пациента с СН к диуретику, если умеренные дозы петлевых диуретиков не вызывают желаемого снижения объема внеклеточной жидкости. Для амбулаторных больных распространенным и действенным методом лечения пациента с резистентностью к диуретику является назначение диуретиков двух классов одновременно. Часто достаточно эффективным бывает добавление к Пд мочегонного средства, действующего на проксимальные канальцы или на дистальные собирательные канальцы.
Как правило, при добавлении диуретика класса II дозировку Пд менять не следует, т.к. это не влияет на форму кривой зависимости доза-эффект для Пд. Комбинация Пд и диуретика дистальиых собирательных канальцев достаточно эффективна по нескольким причинам. Во-первых, диуретики дистальиых собирательных канальцев имеют более длительный период полувыведения, чем Пд, следовательно, могут предотвращать и ослаблять постдиуретическую задержку NaCl. Во-вторых, диуретики дистальиых собирательных канальцев усиливают эффект Пд, тормозя транспорт Na+ по проксимальному канальцу в той степени, в какой большинство тиазидных диуретиков ингибируют карбоангидразу и транспорт NaCl по дистальному почечному канальцу. Это может нейтрализовать повышенное солевое резорбтивпое действие гипертрофированных и гиперплазированных дистальиых эпителиальных клеток.
Какой диуретик дистальных прямых почечных канальцев выбрать в качестве второго, решает врач. Многие клиницисты выбирают метолазон, т.к. период его полувыведения больше, чем у других диуретиков того же класса. Кроме того, известно, что метолазон эффективен даже при низкой скорости клубочковой фильтрации. Тем не менее прямые сравнения метолазона с несколькими традиционно используемыми Тд показали, что Тд имеют небольшие отличия в натрийуретическом эффекте при использовании вместе с петлевыми диуретиками у пациентов с СН.
Диуретики дистальных прямых почечных канальцев можно добавлять в полных дозах (50-100 мг/сут гидрохлоротиазида или 2,5-10 мг/сут метолазона, если необходима быстрая и устойчивая реакция. Однако такой подход, вероятно, приведет к чрезмерной потере воды и электролитов, если не вести тщательное наблюдение за состоянием пациента. Разумный подход к комбинированной терапии состоит в том, чтобы контролировать объем лишней жидкости путем ежедневного добавления полных доз диуретиков дистальных почечных канальцев в начале терапии, а затем снижая частоту приема до 3 раз в неделю, чтобы избежать избыточного диуреза.
Для пациентов в стационаре альтернативным решением будет назначение такой же суточной дозы петлевого диуретика парентерально путем постоянной в/в инфузии, что приведет к выраженному натрийурезу из-за постоянного присутствия высоких доз препарата в просвете канальца. Данный подход требует применения постоянного инфузомата, но позволяет осуществить более точный контроль натрийуретического эффекта, особенно у тщательно наблюдаемых пациентов. При этом также уменьшается возможность слишком быстрого снижения внутрисосудистого объема жидкости и гипотензии, но есть риск ототоксичности у пациентов, получающих большие дозы петлевого диуретика внутривенно. Типичная постоянная схема введения фуросемида: сначала болюсная в/в инъекция 20-40 мг, затем постоянная инфузия 5-10 мг/час для пациента, принимающего фуросемид в дозе 200 мг/сут per os раздельными дозами.
Другой распространенной причиной резистентности к диуретику при выраженной СН является развитие кардиоренального синдрома (КРС), клинически проявляющегося ухудшением функции почек, что ограничивает диурез у пациентов с явной клинической картиной объемной перегрузки. Среди пациентов с выраженной СН КРС развивается у тех, кого неоднократно госпитализировали по поводу усиления объемной перегрузки, при наличии проблем с достижением адекватного диуреза из-за ухудшения функции почек. На такое ухудшение функции почек часто не обращают внимания, однако при тщательном исследовании было отмечено, что у пациентов с КРС, принимавших диуретик, ни СВ, ни перфузионное давление в почках не снижаются.
Необходимо отметить, что ухудшение функции почек способствует продлению пребывания в стационаре и является важным прогностическим фактором ранних повторных госпитализаций и летального исхода. Механизм и лечение КРС до сих пор изучены недостаточно.
