Физическая активность и диета при хронической сердечной недостаточности. Водный баланс при хронической сердечной недостаточности
Тяжелый физический труд не рекомендован пациентам с СН, но регулярные умеренные физические упражнения, как оказалось, полезны пациентам с СН I-III ФК NYHA. Для пациентов с нормоволемией настоятельно рекомендуются регулярные умеренные изотонические нагрузки, например ходьба или езда на стационарном велоэргометре. Некоторые клинические исследования физических тренировок показали, что при этих ФН симптомы СН уменьшаются, способность переносить ФН возрастает на 15-20%, продолжительность жизни растет, а качество жизни улучшается. Польза от уменьшения массы тела путем ограничения потребления калорий не доказана.
Ограничение потребления натрия с пищей (2-3 г/сут) рекомендовано всем пациентам с клинически выраженной СН и сохраненной или сниженной ФВ. Дальнейшее ограничение (< 2 г/сут) можно рекомендовать при умеренной или тяжелой СН.
Ограничение потребления жидкости (< 2 л/сут) необходимо, если у пациента развилась гипонатриемия (Na < 130 мэкв/л) из-за активации ренин-ангиотензиновой системы, избыточной секреции ЛИП либо потери соли вместе с избытком жидкости вследствие приема диуретика или если у пациента трудно контролировать задержку жидкости даже высокими дозами диуретика и ограничением потребления натрия.
Пациентам с выраженной СН и непреднамеренной потерей массы тела или мышечной слабостью (сердечная кахексия) необходимо дополнительное питание, однако анаболические стероиды им не рекомендованы из-за потенциальных проблем с задержкой жидкости. При лечении СН с симптомами следует избегать употребления пищевых добавок (нутрицевтиков) из-за отсутствия доказанного полезного эффекта и возможного значимого взаимодействия с компонентами лечения СН.
Водный баланс при хронической сердечной недостаточности
Многие клинические проявления сердечной недостаточности являются результатом избыточной задержки соли и жидкости в организме пациента, что ведет к неадекватному увеличению объема сосудистого русла. Выделение натрия с мочой усиливают дигиталис и низкие дозы ИАПФ, но у некоторых пациентов с объемной перегрузкой можно поддерживать правильный баланс натрия без применения диуретика. Действительно, попытки заменить диуретик на ИАПФ приводили к отеку легких и признакам застоя жидкости на периферии. По время кратковременных клинических исследований терапия с применением диуретиков снижала давление в яремной вене, застой крови в легких, периферические отеки и массу тела.
Все перечисленные явления наблюдались в первые дни с момента начала лечения. Во время исследований средней продолжительности было выявлено, что диуретики улучшают сердечную функцию, облегчают симптомы и улучшают способность пациентов с СН переносить ФН. До настоящего времени не проведено долгосрочных исследований лечения СН с применением диуретиков, поэтому не ясно, как подобное лечение влияет на нрогрессирование СН и смертность. Ретроспективные анализы клинических исследований подтвердили, что применение диуретиков сопряжено с худшим клиническим исходом, но метаанализ выявил, что подобная терапия значительно снижает смертность (ОШ 0,24; 95% ДИ 0,07-0,83; р = 0,02) и усиливает СН (ОШ 0,07; 95% ДИ 0,01-0,52; р = 0,01). Тем не менее, учитывая ретроспективную направленность обзора, этот анализ нельзя использовать для рекомендации применения диуретика с целью снижения смертности от СН.
Было предложено несколько схем классификации диуретиков на основе их механизма действия, анатомической области действия внутри нефрона и типу диуреза, который они вызывают (солевой или водный). Наиболее распространенная классификация диуретиков основана на химическом составе препарата (например, тиазидные диуретики, Тд), месте приложения действия (например, петлевые диуретики, Пд) и клиническом исходе (например, калийсберегающие диуретики). Петлевые диуретики увеличивают выделение натрия до 20-25% отфильтрованного объема, усиливают клиренс свободной воды и сохраняют свою эффективность в отсутствие значительного ослабления функции почек.
В отличие от этого, Тд увеличивают фракционную экскрецию натрия только до 5-10% отфильтрованного объема, имеют тенденцию снижать клиренс свободной воды и теряют свою эффективность у пациентов с ослаблением функции почек (ККр < 40 мл/мин). Следовательно, у большинства пациентов с СН предпочтительнее применять Пд. К диуретикам, вызывающим водный диурез (акваретики), относят демеклоциклин, литий и антагонисты V2-рецепторов вазопрессина, каждый из которых ингибирует действие АВП на собирающий проток через различные механизмы, тем самым усиливая клиренс свободной воды. Препараты, вызывающие солевой диурез, подразделяют на два типа: осмотические диуретики (нерассасывающиеся растворы, которые осмотически задерживают воду и другие жидкости в просвете канальцев), и препараты, селективно ингибирующие пути транспорта ионов в эпителии канальцев (сильнодействующие, клинически эффективные диуретики).
