Лечение сердечной недостаточности диуретиками. Осложнения лечения мочегонными
Пациентам с признаками объемной перегрузки или с задержкой жидкости в анамнезе следует давать диуретик для облегчения симптомов. У пациентов с симптомами диуретик всегда следует применять в комбинации с нейрогормональными антагонистами, предупреждающими прогрессирование заболевания. При наличии симптомов умеренной или тяжелой СН или ПН обычно необходим петлевой диуретик. Начинать терапию диуретиком следует с малых доз, а затем титровать их до уменьшения признаков и симптомов гиперволемии.
Обычная начальная доза фуросемида для пациентов с систолической СН и нормальной функцией почек — 40 мг/сут, хотя для достижения адекватного диуреза часто требуется 80-160 мг/сут. Из-за выраженной зависимости доза-эффект и порога эффективности для Пд крайне важно подобрать адекватную лозу, которая обеспечила бы существенный мочегонный эффект. Чаще всего дозу препарата удваивают до тех нор, пока не будет получен желаемый эффект или не будет достигнута максимально допустимая доза. Как только у пациента установился адекватный диурез, важно зарегистрировать сухой вес пациента и ежедневно контролировать, чтобы поддерживать этот сухой вес.
Фуросемид — наиболее часто используемый Пд, но биодоступность его при пероральном приеме составляет 40-79%. Буметапид или торсемид могут быть предпочтительными из-за их более высокой биодоступности. Все Пд, за исключением торсемида, являются короткодействующими (< 3 час), поэтому данные препараты обычно следует принимать 2 раза в сутки. У некоторых пациентов во время приема диуретика может развиться гипотензия или азотемия.
Несмотря на то что скорость диуреза у таких пациентов нужно снизить, лечение следует продолжать, но в меньшем объеме до тех пор, пока пациент не достигнет нормоволемии, поскольку стойкая объемная перегрузка может уменьшить эффективность некоторых нейрогормональных антагонистов. Внутривенное введение диуретика может потребоваться для быстрого уменьшения признаков застоя, что можно безопасно провести в амбулаторных условиях. После достижения диуретического эффекта с помощью Пд кратковременного действия повышение частоты приема до 2-3 раз в сутки вызовет более объемный диурез при меньших физиологических нарушениях, чем при приеме одной большой дозы.
После облегчения симптомов конгестии прием диуретика следует продолжить для предотвращения повторной задержки соли и воды и поддержания сухого веса пациента.
Осложнения лечения мочегонными
Пациентов с сердечной недостаточностью, принимающих диуретики, следует регулярно наблюдать на предмет развития осложнений. Основными осложнениями при приеме диуретиков являются нарушения метаболизма и баланса электролитов, дегидратация и усиление азотемии. Интервал между обследованиями должен быть индивидуальным в зависимости от тяжести заболевания, функции почек и применения дополнительных препаратов, например ИАПФ, БРА или антагонистов альдостерона, а также наличия в анамнезе нарушения баланса электролитов и/или необходимости более объемного диуреза.
Прием диуретика может привести к недостатку калия, что станет причиной серьезных аритмий. Потеря калия у пациентов с выраженной СН также может усиливаться при повышении уровня циркулирующего альдостерона, а также при заметном увеличении доставки Na+ в дистальный отдел нефрона вследствие приема Пд или диуретика дистального отдела нефрона. Потребление пищевой соли также может способствовать потере калия при приеме диуретика.
В отсутствие формальных рекомендаций и принимая во внимание уровень калия в сыворотке у пациентов с СН многие опытные клиницисты полагают, что следует поддерживать уровень калия в сыворотке в пределах 4,0-5,0 мэкв/л, т.к. такие пациенты часто принимают препараты, обладающие проаритмогенным действием при наличии гипокалиемии (дигоксин, противоаритмические препараты III типа, бета-агонисты, ингибиторы фосфодиэстеразы), Предотвратить гипокалиемию можно путем повышения дозы KCI при приеме per os. Нормальное ежедневное потребление калия с пищей составляет 40-80 мэкв/л.
Следовательно, чтобы увеличить этот показатель на 50%, требуется ежедневно потреблять еще 20-40 мэкв/л КС1. Однако при наличии алкалоза, гиперальдостеронизма или недостатке магния повышение дозы потребления КС1 с пищей не влияет на гипокалиемию, следовательно, необходимы более активные действия. По возможности следует принимать per os калиевые добавки пролонгированного действия в таблетках или в форме жидкого концентрата. Внутривенное введение калия потенциально опасно; к этому можно прибегать только в неотложных случаях. Использование антагониста альдостероновых рецепторов также может предотвратить развитие гииокалиемии.
Применение антагонистов альдостероновых рецепторов, особенно в сочетании с ИАПФ и/или БРА, часто сопровождается развитием угрожающей жизни гиперкалиемии. Дополнительный прием калия обычно прекращают после начала введения антагонистов альдостерона, и пациента следует предупредить о необходимости избегать богатой калием пищи. Однако пациентам, которые получали большие дозы калиевых добавок, возможно, придется продолжить их прием, хотя и в меньшей дозе, особенно если предшествующая гипокалиемия сопровождалась желудочковой аритмией. Приему диуретика могут сопутствовать другие нарушения метаболизма и баланса электролитов, в т.ч. гипонатриемия, гипомагниемия, метаболический алкалоз, гипергликемия, ГЛП и гиперурикемия.
Гипонатриемия обычно наблюдается у пациентов с СН при избыточной активности РАС и/или высоких уровнях АВП. Усиленный прием диуретика также может приводить к гипопатриемии, которую обычно удается устранить путем строгого ограничения потребления жидкости. Как Пд, так и Тд могут вызывать гипомагниемию, что может усиливать мышечную слабость и аритмию. Восполнение магния следует начинать при наличии признаков или симптомов гипомагниемии (например, аритмии, мышечные судороги) и назначать по установившейся практике (с неопределенной эффективностью) всем пациентам, получающим большие дозы диуретика или нуждающимся в восполнении калия в большом объеме. Легкая гипергликемия и/или ГАП, вызванная Тд, обычно не является клинически значимой, а уровни содержания липидов и глюкозы в крови обычно легко контролировать по стандартной схеме.
При метаболическом алкалозе обычно повышают объем КСl-содержащих добавок и снижают дозу диуретика или временно назначают ацетазоламид.
