Гипотензия и азотемия на фоне приема мочегонных. Резистентность к диуретикам - низкая чувствительность к мочегонным
Избыточный прием диуретика может привести к снижению АД, способности переносить ФН и усилению утомляемости, а также ухудшению функции почек. Симптомы гипотензии обычно проходят после снижения дозы или частоты приема диуретика у пациентов с недостаточным объемом крови. Однако в большинстве случаев прием диуретика сопровождается снижением АД и/или легкой азотемией и не вызывает у пациента никаких симптомов. В этом случае нет необходимости снижать дозу диуретика, особенно если у пациента наблюдаются отеки. У некоторых пациентов с выраженной хронической СН, повышенным содержанием мочевины в крови и повышенной концентрацией Кр необходимо контролировать симптомы застоя.
Диуретики могут способствовать активации эндогенных нейрогормональных систем у пациентов с СН, что может привести к прогрессироваиию заболевания, если пациентам не будет назначено лечение с применением нейрогормоналыюго антагониста (ИАПФ или Р-АБ).
Ототоксичность, возникающая чаще всего при приеме этакриновой кислоты, чем других Пд, может проявляться звоном в ушах, нарушениями слуха или глухотой (последние два симптома обычно, хотя и не всегда, обратимы). Ототоксичность возникает, как правило, при быстром в/в введении препаратов и реже — при приеме per os.
Резистентность к диуретикам - низкая чувствительность к мочегонным
Одним из недостатков, присущих диуретикам, является их способность вызывать потерю воды за счет выделения солей и избыточной клубочковой фильтрации, что, в свою очередь, активизирует механизмы гомеостаза, которые в результате ограничивают их эффективность. У здоровых людей объем натрийуреза после приема дозы диуретика со временем уменьшается в результате так называемого феномена торможения. Исследования выявили, что переменное по времени снижение натрийуреза для введенной дозы диуретика зависит от снижения объема внеклеточной жидкости, что приводит к повышению реабсорбции в проксимальном канальце.
Снижение объема внеклеточной жидкости может стимулировать эфферентные симпатические нервы, что уменьшает экскрецию Na+ с мочой путем снижения кровотока через почки, активируя высвобождение репина (и через некоторое время альдостерона). Последнее, в свою очередь, стимулирует реабсорбцию Na+ в нефроне. Натрийуретическое действие мощных Пд у пациентов с СН может уменьшаться, особенно при прогрессировании СН.
Биодостунность этих диуретиков при СН в целом не снижается, но может проявляться потенциальная задержка в их абсорбции при максимальном уровне концентрации препаратов в просвете канальца в восходящей петле Генле. Этого недостаточно для индуцирования максимального натрийуреза. При в/в введении препаратов этой проблемы можно избежать. Однако даже при в/в введении сдвиг кривой зависимости доза-эффект вправо наблюдается в промежутке между концентрацией диуретика в просвете канальца и его натрийуретическим действием при СН. Более того, максимальный эффект при СН меньше. Этот сдвиг вправо получил название «резистентность к диуретикам» и, по всей вероятности, обусловлен несколькими факторами помимо феномена торможения, описанного ранее.
Во-первых, большинство Пд (кроме торсемида) являются препаратами быстрого действия. Соответственно, после периода натрийуреза концентрация диуретика в плазме и канальцевой жидкости падает ниже диуретического порога. В данной ситуации реабсорбция Na+ в почках более не ингибируется и далее следует период антинатрийуреза или постдиуретической задержки NaCl. Если потребление NaCl с пищей умеренно или избыточно, постдиуретическая задержка NaCl может подавить первоначальный натрийурез у пациентов с чрезмерной активацией адренергической нервной системы и РАС. Данное наблюдение дает основания для введения несколько раз в сутки диуретика быстрого действия с целью достижения достаточного дневного выведения соли и воды.
Во-вторых, наблюдается снижение реакции почек на эндогенные натрийуретические пептиды по мере прогрессирования сердечной недостаточности. В-третьих, диуретики увеличивают доставку солей к дистальным сегментам нефрона, вызывая гипертрофию и гиперплазию эпителиальных клеток. Несмотря на то что индуцированные диуретиками сигналы, вызывающие изменения в структуре и функции дистального отдела нефрона, до конца не изучены, длительный прием Пд повышает активность Na+/К+-АТФазы в дистальном собирающем протоке и кортикальном собирающем канальце, а также увеличивает число тиазид-чувствительных котранспортеров Na+/Cl- в дистальном отделе нефрона, что повышает способность почки к резорбции солей в 3 раза.
