Кардиоренальный синдром. Катетеризация легочной артерии при сердечной недостаточности
Кардиоренальный синдром (КРС) представляет собой одну из серьезных терапевтических проблем при ОСН. В настоящее время не существует единого определения этого синдрома. КРС рассматривают как клиническое состояние, при котором присутствует перегрузка объемом на фоне СН, резистентной или рефрактерной к лечению в связи с прогрессирующей ПН.
Сниженный сердечный выброс не является основной причиной КРС, однако в/в инотропная терапия может улучшить почечную функцию и позволяет достигнуть эффективного диуреза. Прогрессивное ухудшение почечной функции (АМК > 80 мг/дл и Кр > 3,0 мг/дл) или гиперкалиемия могут потребовать прекращения приема ИАПФ и спиронолактона, но следует рассмотреть использование в/в или per os других вазодилататоров (нитроглицерина или нитропруссида) или изосорбида динитрата (ИДН) и гидралазина (ГИД). Может стать необходимой более «агрессивная» почечная заместительная терапия, например ультрафильтрация или даже гемодиализ.
При дальнейшем ухудшении функции почек необходимо обдумать возможность длительного диализа или других мероприятий. КРС представляет собой значимую, но пока нерешенную терапевтическую проблему.
Катетеризация легочной артерии является полезной процедурой при лечении некоторых пациентов с острой сердечной недостаточностью, особенно при нестабильной гемодинамике и отсутствием реакции на лечение, включая прогрессирующее ухудшение функции почек, олигоурию или анурию. У пациентов с выраженной СН, у которых используют катетеризацию легочной артерии для назначения адекватной терапии, ДН ЛЖ, соответствующее ДЗЛК < 16 мм рт. ст., давление в ПП < 8 мм рт. ст. и ОПСС = 1000-1200 дин/ сек/см-5 рассматривают как целевые показатели.
Сердечный выброс не является непосредственной целью вмешательства, т.к. сердечный выброс часто увеличивается в ответ на терапию вазодилататорами; инотропные препараты имеют значительные побочные эффекты. Другие задачи, например устранение ОЛ, периферических отеков, асцита, должны решаться в соответствии с поставленными гемодинамическими целями. Общие принципы терапии, описанные ранее и основанные на результатах исследований, используют и у пациентов, мониторируемых с помощью инвазивных методов, добиваясь снижения ДН и постнагрузки применением вазодилататоров, перегрузки объемом — диуретиков и поддерживая перфузию, если необходимо, с помощью инотропных препаратов.
Улучшение клинической картины как единственной цели недостаточно для лечения больных с СН, учитывая, что симптоматическое улучшение может происходить более быстрыми темпами, чем исчезновение лежащих в их основе провоцирующих факторов. Больные обязательно должны лечиться активно и полноценно, а оценка состояния пациента во время и после лечения важна для подтверждения улучшения при отсутствии одышки и головокружения.
Другая стратегия лечения пациентов с ОСН — достижение целевых значений биомаркеров. Концентрации НУП коррелируют с ДН ЛЖ, а концентрация МНУП при госпитализации и перед выпиской является предиктором исхода. Короткий период полувыведения МНУП и основной почечный путь выведения NT-pro-МНУП поддерживают выбор МНУП для оценки в качестве потенциального диагностического маркера.
Помимо клинических признаков и ЭхоКГ-параметров изменения в серии исследований МНУП являются предикторами исходов у больных с ОСН. В настоящее время ведутся клинические исследования с целью оценки пользы серийного определения МНУП в стационаре. Однако высокая вариабельность и отсутствие достоверных результатов свидетельствуют против рутинного использования показателя МНУП как первичной терапевтической цели, даже если известны исходные значения «сухого веса» МНУП.
