Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Ингибиторы АПФ при сердечной недостаточности
ИАПФ следует применять у пациентов с бессимптомной или симптомной сниженной ФВ (< 40%). ИАПФ вовлекаются в РАС, ингибируя энзим, отвечающий за превращение AT I в AT II. Однако, поскольку ИАПФ также ингибируют киназу, их применение может привести к повышенной регуляции брадикинина, что может в дальнейшем усилить супрессию AT. ИАПФ стабилизируют ремоделирование ЛЖ, облегчают симптомы, предупреждают госпитализацию и продлевают жизнь пациента.
В связи с тем что задержка жидкости может ослаблять действие ИАПФ, предпочтительнее сначала оптимизировать дозу диуретика. Но, возможно, придется снизить дозу диуретика в начале терапии ИАПФ для предупреждения развития симптомной гипотензии. Начинать вводить ИЛПФ следует в малых дозах, со временем повышая их при хорошей переносимости. Обычно дозу удваивают каждые 3-5 сут. Повышать необходимо до достижения эффективной в клинических исследованиях дозы. В целях предупреждения госпитализации нужно использовать высокие дозы препарата.
Для стабильных пациентов целесообразно добавлять бета-АБ до повышения дозы ИАПФ до необходимого уровня. Следует контролировать АД (в т.ч. при смене положения тела), функцию почек и уровень калия через 1-2 нед после начала приема ИАПФ, особенно у пациентов с предшествующей азотемией, гипотензией, гипонатриемией или СД, а также дополнительно принимающих калий. Резкое прекращение приема ИАПФ может вызвать клиническое ухудшение, поэтому в отсутствие угрожающих жизни осложнений (отек Квинке, гиперкалием ия) этого делать не следует.
Эффективность ИАПФ была убедительно докапана во время клинических исследований у пациентов с симптомной или бессимптомной дисфункцией ЛЖ. В этих исследованиях участвовали различные пациенты, в т.ч. женщины и пожилые люди с разнообразными причинами и степенью тяжести дисфункции ЛЖ. Данные, полученные в ходе многоцентровых исследований SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction), SAVE (Survival and Ventricular Enlargement), TRACE (Trandolapril Cardiac Evaluation), свидетельствуют, что у пациентов с бессимптомной дисфункцией ЛЖ при использовании ИАПФ менее вероятно развитие СН с симптомами и последующая госпитализация.
ИАПФ также оказывали положительный эффект при дисфункции ЛЖ с симптомами. В ходе всех плацебо-контролируемых исследований ХСН наблюдалось снижение смертности. Наиболее положительный эффект наблюдался у пациентов с самой тяжелой СН. У всех пациентов с СН IV ФК NYHA, участвовавших в исследовании CONSENSUS I (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study), наблюдали более сильный положительный эффект от приема препарата, чем в лечебном и профилактическом исследованиях SOLVD. Несмотря па то что среди пациентов с ХСН было проведено только 3 плацебо-контролируемых исследования, полученные данные подтвердили, что ИАПФ снижают смертность в зависимости от тяжести ХСН.
Клиническое исследование V-HeFT-II (Vasodilator-Heart Failure) подтвердило, что ИЛПФ облегчают течение болезни не посредством расширения сосудов, т.к. среди пациентов, получавших эпалаирил, наблюдали значительно меньший уровень смертности, чем среди принимавших комбинацию сосудорасширяющих ГИД/ИДН, которые не ингибируют напрямую нейрогормональпые системы. Эналаприл — единственный ИАПФ, использованный в ходе плацебо-контролируемых исследований влияния ИАПФ на смертность, но в ходе исследований ИМ различные ИАПФ оказались практически одинаково эффективными при приеме per OS в течение первой недели с момента появления ишемии. ИЛПФ заметно улучшают выживаемость пациентов с признаками и симптомами СН после ИМ.
Кроме того, ИАПФ улучшают функциональный статус пациентов с СН, но мало влияют па способность переносить ФН. Все перечисленное подтверждает, что влияние ИЛПФ на течение болезни при ХСН или пост-ИМ дисфункции ЛЖ является эффектом, присущим всему классу этих препаратов. Следует подчеркнуть, что пациенты с низким АД (САД < 90 мм рт. ст.) или ухудшением функции почек (уровень Кр в сыворотке > 2,5 мг/мл) в клинических исследованиях не участвовали или были представлены в небольшом количестве. Таким образом, эффективность этих препаратов для данных групп больных менее изучена.
