Систолические шумы сердца и их причины. Среднесистолический шум сердца
Большинство авторов (Н. Котовщиков, 1881; Маккензи, 1914; Эденс, 1920; С. Ф. Олейник, 1955, 1961) считают, что главной составной частью сердечного шума является звук, возникающий вследствие турбулентного течения крови в сердечных полостях и крупных сосудах. Турбулентное течение, в свою очередь, вызывается ускорением кровотока при прохождении крови через узкие сообщения между двумя полостями, обусловленными разностью давления между ними. Меньшее значение в образовании шума имеет тканевой звук.
Литэм (1958) возникновение шумов связывает с тремя основными факторами: 1) высокой скоростью кровотока через нормальные клапаны; 2) кровотоком вперед через стенозированные или неправильной формы клапаны или в расширенный сосуд; 3) током в обратном направлении через несмыкающиеся клапаны, дефект перегородки или открытый артериальный проток. Эти факторы могут сочетаться. Не всегда интенсивность шума пропорциональна степени гемодинамических нарушении, о чем свидетельствует интенсивный систолический шум при болезни Роже. Высокоамплитудный систолический шум в этом случае зависит от большой скорости струи крови. Наоборот, большой кровоток при малой скорости, например при дефекте межпредсердной перегородки не вызывает интенсивного шума.
Примером сочетания нескольких факторов возникновения шумов может служить тетрада Фалло. При этом пороке поступление крови в аорту уменьшает кровоток через легочные клапаны, вследствие чего систолический шум менее интенсивен, чем при изолированном легочном стенозе, при котором имеется такой же степени препятствие.
Систолические шумы принято делить на две группы: функциональные и органические.
За исключением дефекта межпредсердной перегородки, при котором систолический шум относится к функциональным, при всех остальных врожденных пороках он органической природы.
Литэм (1958) предложил классификацию шумов на основании их временной характеристики и формы по отношению к сердечным тонам. Он подразделил их на две труппы:
а) срединносистолические шумы выброса, вызванные током крови вперед через аортальные или легочные клапаны;
б) пансистолические шумы обратного тока, вызванные обратным током крови из желудочков в предсердия через недостаточно смыкающиеся клапаны или из левого желудочка в правый через дефект перегородки, из аорты в легочную артерию через открытый артериальный проток.
Срединносистолические шумы выброса отделены от I тона временем изометрического сокращения. Они усиливаются в интенсивности примерно до средины систолы и неизменно заканчиваются перед II гоном. Эти шумы вызваны кровотоком через аортальные или легочные клапаны при следующих условиях: при стенозе отверстия или выходного отдела желудочка, усиленной скорое ти выброса через клапаны, повреждении клапана без стеноза, расширении сосуда за клапаном, и, наконец, при комбинации этих факторов.
Имеются небольшие колебания во времени появления максимума интенсивности шума, которые зависят от времени наступления выброса и его скорости. В большинстве случаев выброс, а следовательно и наступление шума, происходит раньше при низком диастолическом давлении в легочной артерии или аорте и позднее — при высоком. При резком клапанном или инфундибулярном легочном и аортальном стенозе удлинение и максимум интенсивности шума может появиться позднее и даже покрыть аортальный компонент II тона, однако шум всегда прекращается перед запоздалым закрытием полулунного клапана легочной артерии.
К срединносистолическим шумам выброса относятся шумы, образованные изолированным клапанным и инфундибулярным стенозом аорты и легочной артерии, коарктацией аорты, дефектом межпредсердной перегородки и стенозом легочной артерии при триаде и тетраде Фалло.
