Преобладание митрального стеноза в комбинированном пороке. Сочетанный аортальный порок
При длительном динамическом наблюдении за ревматизмом сердца можно заметить, что симптоматология недостаточности двустворчатого клапана почти полностью уступает клинической картине стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия: систолический шум почти полностью замещается (или покрывается) хлопающим первым тоном. Акцент второго тона на легочной артерии достигает предельной силы. Очень часто выслушивается ритм перепела.
Диастолический шум, убывающий в интенсивности на протяжении диастолы, дает ясное усиление в предсистоле, или определяется только предсистолический шум, заканчивающийся первым хлопающим тоном. Левое предсердие и перкуторно и рентгенологически очень увеличено, что особенно хорошо видно в первом косом положении при наполнении пищевода бариевой кашей. Правый желудочек гипертрофирован, расширен, пульсирует в подложечной области. Синюха обнаруживается даже в покое и особенно при движении. Одышка достигает большой степени, нередко возникают значительные кровохаркания.
Нарушения ритма обычно связаны с патологическим состоянием предсердий (предсердные экстрасистолы, предсердная форма пароксизмальной тахикардии, мерцательная аритмия). Печень велика, иногда цирротически изменена (нередко определяется небольшой асцит). Периферических отеков может долго не быть.
Подобная клиническая картина, особенно если стеноз очень рано формируется в процессе эволюции ревматизма сердца, заставляет склоняться к диагнозу «чистого», изолированного порока, который, как указывалось выше, в действительности встречается редко. Правильный диагноз (сочетанного порока) все же можно поставить на основании гипертрофированного и расширенного левого желудочка, а также присоединяющихся впоследствии периферических отеков и всей картины нарушения кровообращения по правому типу.
Сочетанный аортальный порок
В динамике ревматизма сердца поражение аорты в одних случаях возникает изолированно, как первичный порок (главным образом недостаточность клапанов аорты) , и имеет описанную выше симптоматологию. Крайне редко к ревматической недостаточности присоединяется другой порок той же этиологии (сужение устья аорты), обычно нерезко выраженный и мало меняющий клиническую картину (кроме диастолического, над аортой выслушивается негрубый, короткий систолический шум).
Другое дело, если ревматическая недостаточность клапанов аорты возникает у больного, имеющего врожденный стеноз устья аорты. Клиническая картина при этом меняется в том отношении, что все сосудистые симптомы, свойственные недостаточности аортальных клапанов (скачущий пульс, пляска артерий, подъем систолического и сильное падение диастолического артериального давления и др.), выражены неясно. Более того, вместо pulsus celer может обнаруживаться pulsus tardus. Диастолический шум обычно становится короче; семиотика стеноза устья аорты подавляет семиотику недостаточности клапанов аорты.
Течение этих сочетанных пороков мало отличается от изолированного аортального порока. Ухудшение может наступить лишь при повторных вспышках ревматизма, когда присоединяется и митральный порок.
