В настоящее время отсутствуют специфические средства лечения ревматизма, а также меры, способные изменить течение его приступа. Однако адекватно подобранная поддерживающая терапия может снизить смертность и инвалидизацию при этом заболевании.
Лечение ревматизма : Химиотерапия.
После того как впервые поставлен диагноз ревматизма, следует провести курс лечения пенициллином, что позволит удалить из организма стрептококки группы А. Этот курс лечения следует провести даже в том случае, если получены отрицательные результаты бактериологического исследования смывов из глотки на присутствие стрептококков, так как микроорганизмы могут находиться в областях, недоступных смывам. Предпочтительно парентеральное введение пенициллина. Эффективным считается курс, включающий однократное внутримышечное введение 1 200 000 ЕД пенициллина или 600 000 ЕД новокаиновой соли бензилпенициллина 1 раз в сутки в течение 10 дней. Попытки уменьшить выраженность повреждения сердца ранним назначением пенициллина в острой фазе ревматизма оказались безуспешными. После окончания лечения пенициллином дальнейшая профилактика стрептококковой реинфекции должна осуществляться с применением одной из представленных ниже профилактических схем.
Лечение ревматизма : Супрессивная терапия.
Назначать кортикостероиды больным, у которых нет признаков кардита, не обязательно. Боли при остром артрите можно облегчить введением кодеина или препаратов салициловой кислоты, причем последние предпочтительнее, так как позволяют уменьшить выраженность лихорадки и воспаления суставов. Если при ревматизме лечение проводится препаратами салициловой кислоты, то их дозу следует увеличивать до тех пор, пока не будет получен клинический эффект или не появятся признаки системной токсичности - звон в ушах, головная боль или гиперпноэ. В качестве стартовой дозы детям рекомендуют назначить 100-125 мг/кг в сутки, взрослым - 6-8 г. Общее количество препарата больной получает в 4-5 приемов. Из многочисленных препаратов салициловой кислоты наиболее эффективна и дешева ацетилсалициловая кислота.
Несмотря на то что в контролируемых клинических исследованиях не было выявлено преимуществ кортикостероидов перед препаратами салициловой кислоты, многие врачи предпочитают именно их назначать больным с кардитами. Кортикостероиды - более сильные противовоспалительные препараты, однако их применение чаще сопровождается синдромом отмены по окончании лечения. Другим недостатком этих препаратов являются частые побочные эффекты, в частности появление угрей, гирсутизм и другие признаки, характерные для синдрома Кушинга. По этой причине лечение больных с кардитами предпочтительно начинать с помощью препаратов салициловой кислоты. Однако если не удается понизить температуру тела или добиться улучшения функции сердца, следует начинать лечение кортикостероидами. Преднизон назначают в дозах 60- 120 мг в сутки или более при необходимости, разделив общее количество на 4 приема. После того как с помощью препаратов салициловой кислоты или кортикостероидов удастся подавить активность воспалительного процесса, лечение следует продолжать до тех пор, пока СОЭ не достигнет значений, близких к физиологической норме, и проводить далее в течение еще нескольких недель. Во избежание развития синдрома отмены по окончании приема кортикостероидов за 2 нед до полного прекращения лечения следует начать принимать препараты салициловой кислоты. Эффективный метод прекращения приема стероидных гормонов описан в гл. 325. Прием препаратов салициловой кислоты затем может продолжаться в течение 2-3 нед. Длительность повторных обострений ревматизма обычно невелика, и при легком течении возобновления противовоспалительной терапии не требуется, так как последующие обострения могут возникать уже по окончании супрессивной терапии. Приблизительно в 5 % случаев ревматические атаки продолжаются в течение 6 мес или более, протекая в форме спонтанных острых вспышек или обострений по окончании курса лечения. Подобные "хронические" атаки чаще всего возникают у больных с поражением сердца, у которых ранее уже были эпизоды ревматизма. Еженедельное исследование содержания в крови С-реактивного белка и СОЭ помогает контролировать процесс выздоровления, в частности по мере того, как прекращается лечение кортикостероидами или препаратами салициловой кислоты.
Лечение ревматизма : Лечение при хорее.
Хорея довольно плохо поддается лечению противоревматическими препаратами. Поскольку больные, страдающие хореей, как правило, эмоционально нестабильны, а проявления болезни могут усугубляться под влиянием психических травм, важным элементом лечения является полный психический и физический покой. Подобные больные должны находиться в тихих помещениях; обслуживать их должен доброжелательный персонал. Кортикостероиды и препараты салициловой кислоты при хорее практически неэффективны или эффективны незначительно. Целесообразно использовать седативные препараты и транквилизаторы, в частности диазепам и аминазин, так как независимо от степени выраженности хореи ее проявления исчезают во время сна. Во избежание травм пациента его кровать следует обложить мягкими подушками. При отсутствии других проявлений острого ревматизма рекомендуется разрешить пациенту постепенно восстанавливать свою привычную физическую активность, как только наметится тенденция к улучшению его состояния, а не ждать полного исчезновения хореиформных движений, так как для этого может потребоваться длительное время.
Поскольку течение хореи очень разнообразно, оценка эффективности различных терапевтических средств затруднена. Важно помнить о том, что хорея представляет собой заболевание, редко сопровождающееся тяжелыми осложнениями или выраженными неврологическими последствиями. При этом терпеливый и внимательный уход в сочетании с консервативным лечением практически всегда приводит к хорошим результатам.
Ревматизм : Профилактика ревматизма
Профилактика ревматизма : Профилактика рецидивов.
Наиболее эффективным методом длительной профилактики заболеваний, вызванных стрептококками группы А, является ежемесячное внутримышечное введение 1 200 000 ЕД бициллина. Недостатки этого метода и дискомфорт, связанный с его осуществлением, следует оценивать с учетом индивидуальной подверженности пациента рецидивам заболевания. Больным с ревматическим поражением сердца, недавно перенесшим острый ревматизм и проживающим в условиях, благоприятных для развития стрептококковой инфекции, необходимо проведение наиболее энергичных профилактических мероприятий. Наряду с инъекциями бициллина эффективен также однократный пероральный прием 1 г сульфазина 1 раз в сутки или 200 000 ЕД пенициллина 2 раза в сутки на голодный желудок. Продолжительность профилактики не может быть строго фиксирована. Естественно, что лица в возрасте моложе 18 лет должны получить постоянное профилактическое лечение. Минимальный период профилактики у пациентов старше 18 лет, у которых ревматизм не сопровождался развитием кардита, должен быть не менее 5 лет. Решение об увеличении продолжительности профилактического приема лекарственных средств должно приниматься с учетом ряда факторов. Больные с ревматическим поражением сердца более подвержены обострению ревматизма в том случае, если у них имеется хроническая стрептококковая инфекция. Более того, у больных, перенесших кардит при первой атаке, высока вероятность его рецидива при повторном приступе ревматизма. Климат, возраст, профессия, жилищные условия, состояние функции сердца, величина интервала времени после последней атаки ревматизма - все эти факторы оказывают существенное влияние на риск повторной атаки. Уменьшение риска развития рецидивов заболевания с возрастом обусловлено: 1) уменьшением количества случаев стрептококковой инфекции; 2) снижением частоты обострений ревматизма после стрептококковой инфекции у пациентов с хроническим ревматизмом. Несмотря на это, однако, риск обострения ревматизма у взрослых остается довольно высоким, особенно если стрептококковая инфекция протекает тяжело или принимает форму эпидемии.
Раннее и адекватное лечение при инфекционном поражении глотки, вызванном стрептококками группы А, позволяет избежать первичной атаки ревматизма. При своевременной диагностике клинических форм стрептококковых инфекций путем взятия посевов из глотки и адекватном лечении предотвращается распространение болезни в ограниченной популяции населения, существенно меняется эпидемиология заболеваний, вызванных стрептококками, и снижается частота возникновения новых случаев ревматизма. В группах населения, в которых осуществляется раннее выявление стрептококковых инфекций и проводится соответствующее лечение больных, а социально-экономические условия жизни находятся на высоком уровне, вирулентность стрептококков группы А, высеваемых из глотки детей дошкольного возраста, относительно низка, и они значительно реже вызывают развитие ревматизма, чем более вирулентные штаммы, приводящие к эпидемиям.
Лечение детей в возрасте моложе 10 лет при стрептококковых фарингитах заключается в однократном внутримышечном введении 600 000 ЕД бициллина, а детей более старшего возраста и взрослых - во введении 1200000 ЕД препарата. Затем в течение 10 дней следует продолжать профилактику - разнообразные варианты парентерального или комбинированого (парентерального и перорального) введения лекарственных препаратов. При пероральном приеме пенициллина его доза должна быть не менее 800000 ЕД в сутки. Общая суточная доза делится на 4 части, лечение продолжается не менее 10 дней. Эффективность подобного лечения сравнима с эффективностью однократной инъекции пенициллина. При повышенной чувствительности к пенициллину его можно заменить эритромицином в дозе 1 F в сутки в течение 10 дней. Тетрациклин использовать не рекомендуется, так как некоторые штаммы стрептококков группы А обладают приобретенной резистентностью к нему, тогда как к пенициллину все стрептококки группы А всегда сохраняют высокую чувствительность.
