Комбинированный митральный порок. Варианты течения комбинированных митральных пороков сердца
Мы различаем пять клинических вариантов.
1. Изолированное поражение двустворчатого клапана с его недостаточностью.
2. Изолированное поражение левого предсердно-желудочкового кольца с сужением отверстия.
Изолированное поражение клапана или отверстия встречается в общем довольно редко. Для этого существуют две возможности:
а) чистая недостаточность клапана обнаруживается в тех случаях, когда ревматический процесс поражает лишь сухожильные нити, совершенно не затрагивая клапанов;
б) чистое сужение (стеноз) отверстия возможно только при сращении створок клапана, без развития в них фиброза и укорочения сухожильных нитей.
Сочетание недостаточности двустворчатого клапана и сужения левого предсер д н о-ж елудочкового отверстия—самый частый порок. Его динамика, как правило, заключается в том, что вначале возникает недостаточность клапана, позже присоединяется постепенно нарастающее стенозирование отверстия, вследствие чего этот сочетанный порок встречается в трех вариантах (вместе с 2 предыдущими это будет 3-й, 4-й и 5-й вариант).
3. Сочетание обоих пороков с анатомическим и функциональным (клиническим, в частности, рентгенологическим) преобладанием недостаточности клапана.
Клиническая картина в основном соответствует той? которая описана выше при изолированной недостаточности клапана. К ней на каком-то этапе развития ревматического процесса, иногда после повторных его вспышек, присоединяется нежный и короткий мезодиастолический шум в предсердечной области, слышимый вначале лишь на ограниченном участке и в дальнейшем распространяющийся к верхушке сердца и влево от нее. Акцент на втором тоне легочной артерии становится несколько более выраженным, чем при чистой недостаточности клапана. Иногда улавливается расщепление и даже раздвоение второго тона, что всегда указывает на присоединение сужения отверстия. Увеличение левого предсердия остается примерно таким же, левый желудочек увеличен. Систолический шум на верхушке имеет грубый, иногда музыкальный характер, нередко заглушает первый тон. Шум проводится в направлении подмышечных линий.
Клиническая картина сохраняет колорит чистой недостаточности клапана. Встречающиеся иногда экстрасистолы исходят из желудочка (чаще, повидимому, из левого). Порок имеет длительное доброкачественное течение при полном сохранении трудоспособности больного.
Декомпенсация порока может наступить довольно поздно и тогда наряду со сравнительно мало увеличенной печенью могут развиться значительные,легко уступающие лечению отеки; трудоспособность относительно быстро восстанавливается. Для этого порока характерно то, что повторные декомпенсации могут сменяться достаточно прочной компенсацией при правильном трудоустройстве.
4. Сочетание обоих пороков без преобладания одного из них. Выравнивание клинической картины идет за счет дальнейшего нарастания стеноза отверстия. В связи с этим расширение левого предсердия обозначается еще больше, правый желудочек значительно гипертрофирован и расширен, левый желудочек также гипертрофирован и расширен. Рентгенологи особенно охотно выделяют картину сочетаиного порока «без преобладания». Систолический шум слабеет; иногда слышен хлопающий первый тон; акцент второго тона на легочной артерии выражен хорошо, отмечается расщепление или раздвоение второго тона. Печень значительно увеличена. При декомпенсации порока одышка возникает легче, появляется акроцианоз; изредка с кашлем выделяется мокрота с примесью крови, что при предыдущем варианте обычно не встречается.
