Благоприятные сочетания пороков сердца. Миокардит при ревматизме
Очень много писалось о том, что будто бы для кровообращения существуют различные сочетания пороков— благоприятные и неблагоприятные. К благоприятным сочетаниям якобы относится комбинация сужения левого предсердно-желудочкового отверстия и недостаточности клапанов аорты (при этом левый желудочек меньше перегружается кровью), а также комбинация недостаточности двустворчатого и трехстворчатого клапана (при этом имеет место разгрузка малого круга за счет большого).
Конечно, здесь не может быть и речи о каком-то благоприятном сочетании с точки зрения общеклинических концепций, так как возникновение нового порока всегда указывает на прогрессирование заболевания с дополнительным вовлечением в процесс прежде всего миокарда, а затем и всего организма. Однако можно отметить сугубо неблагоприятное сочетание некоторых пороков, например, очень часто встречающейся недостаточности двустворчатого клапана с чрезвычайно редким пороком — сужением правого предсердно-желудочкового отверстия.
При этой комбинации резко уменьшается количество крови, притекающей к сердцу и выбрасываемой в аорту (малый систолический объем крови), что является, действительно, весьма неблагоприятным для кровообращения и всего организма обстоятельством.
Нарушение кровообращения при комбинированных пороках развивается то по правожелудочковому, то по левожелудочковому типу, в зависимости от того, какой порок преобладает.
Болезненные состояния сердца, сопутствующие ревматическим порокам, вкрапливаются в клиническую картину пороков в том или другом сочетании.
Они могут быть распределены на следующие пять элементов.
Миокардит. Чаще имеет место очаговый миокардит, который, между прочим, документируется экстрасистолами (вследствие гетеротопного экстравозбуждения), а также преходящей предсердно-желудочко вой блокадой той или иной степени, если ревматизмом (в альтеративной стадии процесса) поражен предсердно-желудочковый пучок.
В тех случаях, когда предсердно-желудочковый пучок захвачен сформировавшимися ревматическими гранулемами, повидимому, не подвергающимися (в противоположность альтеративной стадии) обратному развитию ревматического процесса, а в порядке дальнейшей эволюции заканчивающимися рубцом (склерозом), блокада приобретает постоянный характер. Что касается очагов гетеротопного возбуждения, возникающих в сократительном миокарде, то возникающие при этом экстрасистолы обычно держатся в течение всего времени, пока не образуется финальная анатомическая стадия ревматизма — рубец.
Однако и в дальнейшем этот патологически измененный участок сердца (повидимому, не только самой мышцы, но и сосудисто-нервного аппарата) становится «местом наименьшего сопротивления» (locus minoris resistentiae), т. е. находящимся в состоянии повышенной возбудимости и увеличенной реактивности в отношении импульсов, протекающих от коры головного мозга (при различных формах психогении).
Доказательством этого положения является то, что экстрасистолы, возникающие под влиянием эмоционального возбуждения или физического напряжения больного в стадии полного затухания ревматизма (поскольку об этом можно судить на основании всестороннего клинического исследования), обычно имеют ту же форму, т. е. исходят из того же очага, что и раньше.
Учебное видео ЭКГ при миокардите, перикардите и ТЭЛА
