МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Травма и хирургия кисти
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Стома кишечника - классификация, проблемы, методы их исследования

Стома - это намеренно сформированное отверстие в кишечнике, открывающееся на поверхности кожи, с целью контролируемой декомпрессии и эвакуации содержимого, кормления или отключения заинтересованных дистальных отделов (анастомоз, воспаление, ректовагинальный свищ, недостаточность сфинктера).

Формирование стомы, в общем, становится менее распространенным вмешательством, чем ранее, но остается «неизбежным злом» в колоректальной хирургии. Гораздо хуже колостомы только плохая колостома.

а) Классификация кишечных стом

При классификации стом рассматриваются различные аспекты:
• Место наложения => колостома, илеостома, еюностома, гастростома; уростома.
• Специфическая локализация в толстой кишке: цекостома, трансверзостома, десцендо/сигмостома, промежностная стома.
• Тип конструкции: концевая или петлевая стома, пристеночная, континентная стома, катетеризируемая стома.
• Внешний вид: столбиком, на уровне кожи, приподнятая над уровнем кожи, катетеризируемая стома.
• Длительность наложения: временная или постоянная стома.
• Цель наложения: эвакуация содержимого, выключение дистальных отделов из пассажа кала, декомпрессия/доступ для желудочного или энтерального питания.

Стома кишечника
а - правильная стома,
б - неправильная стома

б) Общие проблемы (для стом любого типа):

Тревога/фрустрация больного: необходимы непрерывное обучение и поддержка пациента (начать которые лучше всего еще до операции), помощь медсестры-стоматерапевта и групп поддержки стомированных больных, общение в интернет-чатах.

Неправильный выбор места наложения стомы: маркировка в предоперационном периоде (наилучший вариант - через прямую мышцу живота, избегая кожных складок, области ношения пояса, неровных/вогнутых участков, костных выступов). Худые больные => ниже поперечной линии, проведенной через пупок. Полные больные => обычно необходима более высокая локализация (верхняя часть живота), так как в положении стоя происходит опускание «фартука» из подкожно-жировой клетчатки.

Неправильная конфигурация или формирование стомы: в основном проблема у больных с ожирением или при значительном расширении кишки.

Раздражение перистомальной кожи: неудовлетворительный уход или плохая стома (=> помощь медсестры-стоматерапевта), аллергические реакции (=> смена калоприемников), перистомальный кандидоз (=> местные противогрибковые препараты), перистомальная пиодермия (=> местные иммуносупрессоры).

Воспалительные полипы: на обнаженной слизистой или кожно-слизистом переходе => деструкция с помощью местной аппликации нитрата серебра или электрокоагулятором.

Пролапс колостомы
а - колостома после наложения,
б - пролапс колостомы

Пролапс стомы: протрузия кишки, сопровождающаяся дискомфортом, кровотечениями и эстетическими проблемами => резекция, перенос на новое место, возможно, через забрюшинный тоннель, фиксация к передней брюшной стенке.

Перистомальное грыжеобразование: увеличивающееся выбухание в области стомы, создающее сложности для ухода => сужение отверстия в апоневрозе и укрепление с помощью импланта (Gore-Tex или коллаген: метод «замочной скважины» или по Sugabaker), перенос стомы. Укрепление сеткой не рекомендуется, поскольку ее острые края могут вызвать эрозию стенки кишки.

Острый некроз/ретракция стомы:
1) над апоневрозом => возможно консервативное лечение, при исходе в стриктуру/ретракцию => формирование стомы заново или ее закрытие;
2) под апоневрозом => риск свободной перфорации кишки => повторное формирование стомы в экстренном порядке.

Хроническая ретракция, стриктура стомы: => закрытие стомы, если возможно, либо ее формирование заново, возможно, с переносом на новое место.

Внутреннее грыжеобразование/узлообразование тонкой кишки вокруг сегмента толстой кишки, несущего стому, приводящее к непроходимости. Профилактика, по крайней мере, при формировании постоянных стом, путем закрытия латерального окна между кишкой и брюшной стенкой.

Перистомальный абсцесс: дренируется как непосредственно возле стомы (в мешок калоприемника), так и в отдалении от нее (за пределами пластины калоприемника).

Перистомальный свищ: в зависимости от отделяемого => ничего не предпринимать, фибриновый клей/коллагеновая пломба, формирование стомы заново, перенос на новое место (если причиной явилась имплантированная сетка => удаление сетки), установка стента с покрытием (?).

Большое количество отделяемого по стоме: возможные причины - идиопатические, нарушение диеты (=> режим питания, клетчатка, закрепляющие вещества), частичная ТКН (=> избегать закрепляющих средств), избыточное потребление жидкости (=> уменьшить прием жидкостей), «серозит» (=> пробное лечение антибиотиками).

Варикозные вены в перистомальной области (при портальной гипертензии): 1) профилактика: по возможности избегать наложения стом на длительный период у больных с циррозом печени; 2) лечение: разделение кожно-слизистого соединения и повторное подшивание стомы.

Подтекание асцитической жидкости (например, при циррозе печени): => избегать формирования стом, плановая установка дренажа с клапаном (даже при нетяжелой форме цирроза).

в) Закрытие стомы:
• Как правило, легко выполнимо при петлевых стомах, но достаточно трудно - при резекциях с формированием концевой стомы по типу Гартмана. Использование антиадгезивных средств в момент формирования стомы (Seprafilm, SprayGel) упрощает ее закрытие. Лапароскопический и открытый доступ. Предпочтительное время для закрытия: не ранее 6-12 недель после операции. Предоперационная оценка анатомических особенностей (исследование с водорастворимым контрастом).
• В случае осложненной стомы: если стома еще необходима => реконструкция стомы, если нет, например, дистально сформированный анастомоз зажил => закрытие стомы.

г) Методы исследования стом:
• Клиническое исследование: осмотр, пальцевое исследование, введение прозрачной пластиковой трубки и подсветка для определения уровня жизнеспособности выше или ниже апоневроза, позиционные измения (грыжа?) и т.д.
• Эндоскопия.
• Рентгенконтрастные исследования: план лечения.
• КТ/МРТ: грыжа, абсцесс и т.д.

- Также рекомендуем "Плюсы и минусы концевой колостомы"

Оглавление темы "Кишечные стомы":
  1. Стома кишечника - классификация, проблемы, методы их исследования
  2. Плюсы и минусы концевой колостомы
  3. Плюсы, минусы петлевой и двуствольной колостомы
  4. Плюсы и минусы концевой илеостомы
  5. Плюсы, минусы петлевой и двуствольной илеостомы
  6. Плюсы, минусы континентной илеостомы
  7. Плюсы и минусы промежностной колостомы
  8. Плюсы и минусы катетерных стом (цекостома, гастростома, еюностома)
  9. Плюсы и минусы аппендикостомы по Malone
  10. Плюсы и минусы множественной стомы по Торнболлу
Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Реклама на сайте
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.