Формирование стомы — создание постоянного или временного отверстия в кишечнике (энтеростомии) или мочевыводящих путях (уростомии) через брюшную стенку для обеспечения отведения кала или мочи, декомпрессии или эвакуации содержимого. Гастростомии (гастростомические трубки) — стомы, которые позволяют получить прямой доступ в желудок и используются для питания, введения лекарственных средств и декомпрессии. Эта глава посвящена уходу за простыми и сложными илеостомами, колостомами, уростомами и гастростомами.
Формирование стомы может быть показано у новорожденных в связи с различными врожденными и приобретенными состояниями. Стома обычно временна, а реанастомозирование кишечника или мочевых путей и закрытие стомы выполняют в периоде новорожденности или раннем детском возрасте.
Состояния, требующие формирования стомы у новорожденных
Заболевание/врожденный порок
Наиболее частое расположение стомы
Атрезия кишечника
Двенадцатиперстная, подвздошная или тощая кишка
Мекониальный илеус
Подвздошная кишка
Некротизирующий энтероколит
Подвздошная или тощая кишка
Болезнь Гиршпрунга
Сигмовидно-ободочная кишка
Атрезия заднего прохода/пороки развития аноректальной области
Толстая кишка
Заворот кишечника
Подвздошная или тощая кишка
Экстрофия мочевого пузыря
Мочевой пузырь
Типы стом:
1. Существует несколько типов кишечных стом. Состоянием пациента, сегментом пораженного кишечника и размером живота новорожденного часто определяются тип стомы и ее наружное расположение. На рисунке изображены наиболее часто встречающиеся типы стом у новорожденных.
2. Уростомы — направление мочи в обход естественных, нефункционирующих путей оттока мочи. Формирование искусственного мочевого пузыря из сегмента подвздошной кишки и уретеростомию редко выполняют в периоде новорожденности.
3. Цистостома — прямое сообщение мочевого пузыря через переднюю брюшную стенку, чаще всего выполняют у новорожденных. Моча свободно оттекает из мочевого пузыря через стому.
Виды кишечных стом:
а — концевая стома. Конец кишки вывернут над поверхностью кожи;
б — петлевая стома. Целая петля кишечника выведена над поверхностью кожи и вскрыта для формирования проксимального функционирующего и дистального нефункционирующего конца.
Дистальная часть называется слизистым свищом, поскольку продуцирует обычную слизь;
в — двуствольная стома. Похожа на петлевую стому, за исключением того, что кишечник разделен на две стомы — проксимальную и дистальную.
Дистальная стома функционирует как слизистый свищ.
Осмотр стом у новорожденных детей
Новорожденные со стомами нуждаются в тщательном наблюдении и диагностике различных потенциальных осложнений. Необходим тщательный контроль за состоянием новорожденного и функционированием стомы в раннем послеоперационном периоде. Возможными хирургическими осложнениями являются паралитический илеус, кишечная непроходимость, недостаточность анастомоза и некроз стомы. Факторы, которые рассматриваются при осмотре стом, перечислены ниже.
1. Тип стомы. Сегмент кишки, в котором сделана стома.
2. Жизнеспособность стомы. Правильно функционирующая стома должна иметь цвет от ярко-розового до цвета говядины (темно-красного) и быть увлажненной, что указывает на адекватные перфузию и гидратацию. Стому формируют из кишечника, который хорошо кровоснабжается, и поэтому может отмечаться контактная кровоточивость, но кровотечение обычно быстро прекращается. Стома не чувствительна к прикосновению, поскольку не имеет соматических афферентных нервных окончаний.
а. Пурпурного или темно-коричневого до черного цвета слизистая стомы с утратой турго-ра и сухостью может указывать на ишемию и возможный некроз стомы.
б. Бледно-розовая стома указывает на анемию.
3. Размер и форма стомы. Отмечают форму стомы (округлая, овальная, грибовидная или неровная) и размер (диаметр, длина и ширина) в дюймах или миллиметрах. В раннем послеоперационном периоде стома обычно отечная. Спустя первые 48-72 ч отек должен разрешиться, что приводит к уменьшению размеров стомы, слизистая оболочка которой, однако, остается вывернутой. Обычно стомы продолжают уменьшаться в размерах в течение 6-8 нед после операции. Нечасто стома становится отечной при воздействии воздуха во время смены калоприемника, такой отек обычно быстро разрешается после его замены.
4. Высота стомы. Степень приподнятости стомы над поверхностью кожи. В идеале выворачивают стому перед тем, как пришить ее к коже для формирования приподнятости, что лучше будет обеспечивать ее герметизацию. Когда стома приподнята над поверхностью кожи, отделяемое с большей вероятностью будет устремляться в калоприемник, и не будет контактировать с кожей. Выворачивание стомы, рассматриваемое как ее созревание, не всегда возможно у новорожденных, у которых кровоснабжение может быть ослаблено, и в ситуациях, при которых наблюдается выраженный отек кишечника.
5. Вид стомы. Стома может быть концевой, петлевой или двуствольной.
7. Кожа в области стомы. Кожа вокруг стомы должна быть интактной, негиперемированной и чистой (без сыпи). Однако часто стому формируют в месте хирургического доступа. Часто на животе новорожденного недостаточно места, чтобы можно было выполнить отдельный разрез. Кроме того, стомы часто располагают вблизи пупка, ребер или паховой области, которые могут влиять на выбор калоприемника и его герметичность.
а - Недоношенный новорожденный с двуствольной колостомой.
б - Послеоперационная петлевая илеостомия.
Выведенный сегмент кишки с перфорационным отверстием вследствие некротизирующего энтероколита.
в - Концевая илеостома и рана, ушитая разгрузочными швами.
Эти структуры могут вызывать технические трудности при наложении калоприемника.
г - Однодетальный калоприемник, установленный у новорожденного.
Обеспечивает большее время ношения и удерживает больший объем кала, чем калоприемники, использовавшиеся ранее.
8. Осложнения стом.
а. Кровотечение:
(1) Кровотечение в течение раннего послеоперационного периода вызывает неадекватный гемостаз.
(2) Травмирование стомы может произойти, если установлен калоприемник неподходящего размера. Край кольца калоприемника может повреждать нежные ткани стомы. Надрывы стомы могут возникать в результате смещения кольца стомы назад и вперед.
б. Некроз. Возникает вследствие ишемии; может быть поверхностным или глубоким. Некроз, распространяющийся ниже уровня кожи, может привести к перфорации и перитониту, требующему дополнительного хирургического вмешательства.
в. Разделение слизистой и кожи. Это состояние вызывается расхождением швов, фиксирующих стому с окружающей кожей, что оставляет после себя открытую рану.
г. Пролапс. Выдвижение кишки через стому. У новорожденных это состояние часто связано с недостаточным кровоснабжением фасций или избыточным внутрибрюшным давлением, вызываемым плачем.
д. Втяжение. Стома уходит вглубь тканей ниже поверхности кожи. Это состояние может возникать из-за недостаточной мобилизации брыжейки или чрезмерного натяжения по линии швов, избыточного формирования рубца или преждевременного удаления поддерживающего устройства.
е. Стеноз. Просвет стомы сужается либо на уровне входного отверстия, либо на уровне фасции. Внезапное уменьшение количества отделяемого может указывать на стеноз.
9. Осложнения со стороны тканей, окружающих стому.
а. Дерматит:
(1) Аллергический дерматит.
(2) Контактный дерматит. Наиболее частый тип осложнений со стороны кожи, окружающей стому, обычно возникающий из-за попадания кала на кожу.
б. Инфекционные осложнения:
(1) Бактериальные.
(2) Кандидозные.
в. Механическая травма. Слущивание эпителия, методы обработки, повреждающие кожу, или трение из-за плохо подходящего калоприемника являются наиболее частыми причинами механического повреждения кожи, окружающей стому.
г. Грыжа. Околостомная грыжа проявляется как выбухание вокруг стомы, которое возникает, когда петли кишки выпадают через дефект фасции вокруг стомы в подкожные ткани.
