МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Хирургия кисти
Хирургия коленного сустава
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Форум
 

Советы при раке поджелудочной железы

1. Какими характерными первыми симптомами проявляется рак поджелудочной железы?

а) Желтуха без болей (у 40% больных).
б) Боль (в эпигастрии, правом подреберье, спине) с желтухой (40%).
в) Проявления метастазирования (например, гепатомегалия, асцит, узлы в легких) с желтухой или без нее.

2. Почему болезнь так часто обнаруживают на поздней стадии?

Поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространстве и является относительно нечувствительным органом, поэтому первые проявления болезни обычно связаны с обструкцией панкреатического или желчного протока или распространением процесса (панкреатит, рак) за пределы поджелудочной железы.

3. После поездки за границу ранее здоровый человек 73 лет стал отмечать зуд, потемнение мочи и желтушность склер. Между какими болезнями следует проводить дифференциальный диагноз?

а) Желчнокаменной болезнью.
б) Раком внепеченочных желчных протоков.
в) Раком поджелудочной железы.
г) Гепатитом.

4. С чего следует начать обследование?

С исследования функции печени и УЗИ. Тесты функции печени показывают степень желтухи и нарушения функции печени. УЗИ позволяет выявить расширение внепеченочных желчных протоков и камни в желчном пузыре или общем желчном протоке с точностью около 95%, очаговое образование в головке поджелудочной железы с точностью 80%.

Отсутствие расширения желчных протоков в сочетании с повышением активности щелочной фосфатазы, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы говорит о внутрипеченочном холестазе, возможно, вследствие гепатита.

Рак поджелудочной железы
а - Кахексия и желтуха у пациента с раком поджелудочной железы.
б,в - Рак поджелудочной железы с билиарной обструкцией б). Более каудальный срез (компьютерная томография) позволяет увидеть увеличенную головку поджелудочной железы с неровной зоной опухоли низкого усиления.
Главный панкреатический проток расширен. Опухоль распространяется в жировую клетчатку кпереди от головки поджелудочной железы.
Инвазии в верхнюю брыжеечную артерию или вену не видно (в). Срез краниальный (б) демонстрирует расширение панкреатического протока и атрофию паренхимы тела и хвоста поджелудочной железы.
Общий желчный проток слегка расширен.

5. Что делать, если при УЗИ обнаружено расширение внепеченочных желчных протоков?

Выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) или чреспеченочную холангиографию для определения уровня обструкции общего желчного протока и ее вероятной причины (стриктура, камень, опухоль). Во время этих процедур можно установить внутренний стент в суженный желчный проток, что позволяет улучшить функцию печени перед большой операцией.

При наличии камней следует выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию, способствующую выходу камней, тем самым облегчая будущую операцию.

6. Почему бы не заменить ЭРХПГ на КТ?

ЭРХПГ имеет большую диагностическую ценность. При камне выявляется дефект наполнения протока; постепенное сужение — при стриктуре, а резкий обрыв контрастированного протока — при опухоли. КТ предоставляет информацию другого рода, например, о размере опухоли (если она есть), ее отношении к другим структурам (например, воротной вене) и о наличии или отсутствии метастазов в печени.

7. В данном случае УЗИ, ЭРХПГ и КТ показывают очаговое образование в головке поджелудочной железы с расширением вышележащих внепеченочных желчных протоков. Создается впечатление, что воротная вена не вовлечена в опухоль и нет метастазов в печени. Что дальше?

Если риск операции у больного высок, то следует подумать о чрескожной тонкоигольной аспирационной биопсии, позволяющей подтвердить наличие рака и избежать операции. Если больной в состоянии перенести операцию, то тонкоигольная аспирация не принесет пользы, поскольку отрицательный результат исследования (обычно картина воспаления, которая характерна для окружающей опухоль ткани) не позволяет исключить рак и снять показания к операции.

Кроме того, тонкоигольпая аспирация часто сопровождается кровотечением в поджелудочную железу, что делает ее удаление еще более трудным. В нашем случае больной отправлен в операционную.

8. Мы находимся в операционной, брюшная полость вскрыта, обсуждается, как удалить опухоль. Что такое операция Уиппла (Whipple)?

Данная операция включает в себя удаление желчного пузыря, дистального отдела общего желчного протока, двенадцатиперстной кишки и части поджелудочной железы, которая находится правее воротной вены — в сущности, это проксимальная резекция поджелудочной железы. В некоторых центрах удаляют также антральный отдел желудка, с ваготомией или без нее.

9. Что такое дистальная резекция поджелудочной железы? Панкреатэктомия?

При дистальной резекции поджелудочной железы удаляют часть железы, находящуюся левее воротной вены, вместе с селезенкой. Тотальная панкреатэктомия представляет собой сочетание этих операций. В некоторых центрах ее также выполняют с антрумэктомией.

Ангиография при раке поджелудочной железы
Окружение сосуда опухолью у пациента с раком поджелудочной железы.
Ангиограмма

10. Для чего удалять желчный пузырь, двенадцатиперстную кишку и часть желудка, если проблема в поджелудочной железе?

Поскольку удаляется фатеров сосочек, то желчный пузырь не будет нормально работать, и в нем образуются камни. Второй и третий отделы двенадцатиперстной кишки имеют общее с поджелудочной железой кровоснабжение, которое нарушается при удалении поджелудочной железы. Для повышения радикальности операции было примято также удалять антральный отдел желудка.

Ваготомию выполняли, чтобы уменьшить вероятность образования язв желудочно-тонкокишечного анастомоза. Однако удаление антрального отдела желудка незначительно повышает радикальность операции; изъязвление гастроэнтероанастомоза можно предотвратить, сформировав его ниже зоны сброса в кишечник желчи и панкреатического секрета.

Таким образом, многие хирурги сейчас при возможности стараются выполнять операцию Уиппла с сохранением привратника/блуждающего нерва; при этом выживаемость не отличается от выживаемости после более радикального вмешательства, а качество жизни относительно выше.

11. Как решить, какую операцию выполнить: операцию Уиппла, дистальную резекцию или панкреатэктомию?

Операцию Уиппла выполняют при подвижных опухолях, ограниченных головкой поджелудочной железы, без признаков метастазов в лимфатические узлы области чревного ствола или корня брыжейки. Дистальная резекция показана при подвижных опухолях хвоста поджелудочной железы без признаков диссеминации. Панкреатэктомию оставляют для случаев, когда рак поражает большую часть железы, также без признаков генерализации.

12. Что делать, если в лимфатических узлах области чревного ствола или корня брыжейки есть метастазы?

Больного нельзя вылечить с помощью операции, поэтому она носит паллиативный характер. При наличии механической желтухи следует сформировать обходной желчеотводящий анастомоз. Некоторые хирурги считают, что надо также выполнить гастроэнтеростомию, поскольку вероятность развития в будущем дуоденальной непроходимости составляет 30%.

13. Есть ли другие признаки неоперабельности, о которых нужно знать?

Большинство опухолей поджелудочной железы расположены рядом с воротной веной, поэтому могут прирастать к ней или врастать в нее. Большинство хирургов считают вовлечение в процесс воротной вены признаком неоперабельности, однако некоторые специалисты, если других признаков неоперабельности нет, удаляют пораженный участок вены с пластикой дефекта трансплантатом.

14. Какова вероятность излечения при этой операции?

Выживаемость в течение 5 лет составляет около 20%. В РФ 5-летняя выживаемость после радикальной операции по поводу рака головки поджелудочной железы менее 5%.

15. Почему же хирурги, несмотря на столь низкую выживаемость, все равно стремятся выполнить операцию Уиппла?

К сожалению, эта операция представляет единственную возможность излечения. Больные с нерезектабельной опухолью живут в среднем 8-12 месяцев, независимо от того, проводится ли им химиотерапия и/или облучение. Пять лет не проживает никто. Таким образом, хотя выживаемость при хирургическом лечении не впечатляет, она все равно значительно выше, чем при любом другом виде лечения.

Видео техники и этапов операции Уиппла (панкреатикодуоденэктомии)

Посетите раздел других видео уроков по хирургии.

- Также рекомендуем "Советы при остром панкреатите"

Оглавление темы "Советы молодым абдоминальным хирургам.":
  1. Советы при аппендиците и аппендэктомии
  2. Советы при холецистите и желчнокаменной болезни (ЖКБ)
  3. Советы при раке поджелудочной железы
  4. Советы при остром панкреатите
  5. Советы при хроническом панкреатите
  6. Советы при портальной гипертензии и варикозном расширении вен пищевода
  7. Советы при гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭРБ, желудочно-пищеводном рефлюксе, ЖПР)
  8. Советы при раке пищевода и болезни Баррета
  9. Советы при язве двенадцатиперстной кишки
  10. Советы при язве желудка
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: