МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Травма и хирургия кисти
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Показания и методика пластики пищевода сегментом толстой кишки при стриктуре

а) Показания для пластики пищевода сегментом толстой кишки при стриктуре. Большинство больных с желудочно-пищеводным рефлюксом можно лечить лекарственными средствами. Тем больным, симптоматика которых не поддаётся консервативной терапии, можно выполнять различные антирефлюксные операции. Если желудочно-пищеводный рефлюкс привёл к развитию стриктуры пищевода, можно дополнить антирефлюксную операцию дилатацией пищевода.

Если воспаление и стриктура привели к укорочению пищевода, его можно удлинить путём гастропластики по Коллису и выполнить фундопликацию по Ниссену. Большинство больных с пищеводно-желудочным рефлюксом можно излечить перечисленными выше способами. Остаётся небольшая доля больных, нуждающихся в замещении дистального отдела пищевода.

У них пищеводножелудочный рефлюкс привёл к настолько тяжёлому фиброзу и рубцеванию пищевода, что стриктуру невозможно расширить, либо существует угроза разрыва пищевода при попытке его расширения. Большинство из них ранее перенесли антирефлюксные вмешательства, такие как операция Belsey Mark IV или фундопликация по Ниссену. Для таких больных адекватной операцией будет резекция дистального отдела пищевода вместе со стриктурой и замещение его коротким сегментом толстой кишки.

Доступ для пластики пищевода сегментом толстой кишки по поводу стриктуры

б) Техника пластики пищевода сегментом толстой кишки при стриктуре. Наилучшим доступом будет левосторонний торакоабдоминальный разрез. Больного кладут на спину «вполоборота» на правый бок с приподнятой левой стороной грудной клетки. Бёдра разворачивают назад под углом 45° к операционному столу, чтобы улучшить экспозицию органов брюшной полости. В левую плевральную полость входят по седьмому или восьмому межреберью, затем разрез продолжают на брюшную стенку до точки, расположенной посредине между мечевидным отростком и пупком, от неё разрез обычно расширяют по белой линии живота.

Пересекают рёберный хрящ, иссекая его участок (чтобы при последующем сведении рёбер не возник хондрит). Чтобы обеспечить адекватную экспозицию и мобилизацию толстой кишки, необходимо рассечь диафрагму. Многие хирурги и рассекают диафрагму в латеральном направлении, расширяя разрез по направлению к пищеводному отверстию диафрагмы (но не через само отверстие). Однако если диафрагма будет вскрыта по окружности, будет пересечено гораздо меньше ветвей диафрагмального нерва. Отсекать диафрагму от грудной стенки нужно на расстоянии не менее 3 см, чтобы облегчить сопоставление её краёв при зашивании доступа.

После выполнения разреза рёбра разводят ранорасширителем, а экспозицию брюшной полости обеспечивают ретрактором для брюшной стенки. Вскрывают плевру средостения и мобилизуют дистальный отдел пищевода. Он может быть значительно изменён: возможны выраженный отёк, рубцевание и фиброз вследствие воспаления или предыдущих операций. Поэтому мобилизация пищевода и желудка могут быть утомительными и трудными.

Методика пластики пищевода сегментом толстой кишки по поводу стриктуры

При трудности обнаружения пищевода, чтобы его пальпировать, в него можно ввести расширитель Maloney 46 Fr. Нередко трудно найти блуждающие нервы. Поскольку при выполнении операции ими придётся пожертвовать, хирург не должен обращать внимания на эту деталь. То, что диафрагма была рассечена по окружности, обеспечивает прекрасную экспозицию верхнего этажа живота. Через абдоминальную часть доступа мобилизуют дно желудка. Ветви левых желудочных сосудов в связке между желудком и печенью перевязывают и пересекают.

Несколько коротких сосудов вдоль дна желудка около пищеводно-желудочного соединения также перевязывают и пересекают. Дистальную часть пищевода, пищеводно-желудочный переход, а также дно желудка мобилизуют. Выделяют пищеводное отверстие диафрагмы. Пищеводно-желудочный переход со стороны желудка пересекают при помощи степлера для желудочно-кишечных анастомозов. Линию скобок на желудке укрепляют рядом одиночных ламберовских швов.

Короткий сегмент толстой кишки, используемый как трансплантат-вставка, состоит из селезёночного угла, питаемого восходящей ветвью левой толстокишечной артерии. Большой сальник отделяют от левой половины поперечной ободочной кишки. Селезёночный угол осторожно отделяют от селезёнки, пересекая связку между селезёнкой и толстой кишкой. Левую половину толстой кишки мобилизуют из забрюшин-ного пространства, полностью освобождая селезёночный угол.

Методика пластики пищевода сегментом толстой кишки по поводу стриктуры

Трансплантат из короткого сегмента толстой кишки кровоснабжается краевой артерией, питаемой восходящей ветвью левой толстокишечной артерии. Перед тем, как пересечь краевую артерию проксимально и дистально, на предполагаемые места пересечения можно наложить зажимы «бульдог», чтобы убедиться в том, что кровоснабжение трансплантата будет хорошим. После этого очищают нисходящую ободочную кишку, перевязывают и пересекают краевую артерию и пересекают толстую кишку степлером для желудочно-кишечных анастомозов. Очищают левую половину поперечной ободочной кишки, перевязывают и пересекают краевую артерию, пересекают толстую кишку степлером для желудочно-кишечных анастомозов.

Общая длина трансплантата из короткого сегмента толстой кишки должна быть около 8 дюймов (20 см).

После этого проксимальный конец трансплантата продвигают через пищеводное отверстие диафрагмы позади желудка. Правильное расположение трансплантата имеет очень большое значение. Следует расположить питающую ножку трансплантата по кратчайшему, самому прямому пути через пищеводное отверстие диафрагмы: так уменьшается риск сдавления сосудов трансплантата дилатированным желудком.

Методика пластики пищевода сегментом толстой кишки по поводу стриктуры

Пищеводное отверстие диафрагмы ранее уже было в какой-то мере увеличено за счёт расширенной диссекции, потребовавшейся при удалении рубцово-изменённого суженного дистального отдела пищевода. Большинство хирургов предпочитают укладывать трансплантат на заднюю поверхность тела желудка, хотя некоторые и размещают его на передней стенке желудка.

Первым формируют соустье в грудной полости: эзофагоколоанастомоз «конец в конец» накладывают между нормальным пищеводом (на достаточном расстоянии сверху от суженного, фиброзированного участка) и проксимальным концом толстокишечного трансплантата. Сначала накладывают наружные ламбе-ровские швы шёлком № 3/0 по задней поверхности соустья. После сшивания этого заднего ряда срезают электроножом линию скобок с толстой кишки.

Со стороны пищевода частично открывают его заднюю стенку и начинают шить внутренний ряд одиночных узловых швов шёлком №3/0 через всю толщину стенок органов по задней губе анастомоза. Остающийся пищевод после этого пересекают и удаляют из операционного поля. Швы внутреннего ряда по передней губе соустья должны быть вворачивающими: нити проходят изнутри кнаружи на пищеводе и снаружи внутрь на толстой кишке, захватывая всю толщину обоих слоёв.

Методика пластики пищевода сегментом толстой кишки по поводу стриктуры

Перед завершением переднего внутреннего слоя осторожно проводят назогастральный зонд из пищевода через проксимальный анастомоз в толстокишечный трансплантат, а из него — в желудок.

Анастомоз завершают наружным рядом одиночных ламберовских швов по передней стенке шёлком № 3/0.

Дистальный конец короткого сегмента толстой кишки анастомозируют с задней стенкой тела желудка. Если трансплантат слишком длинный, его можно без труда укоротить в нужной точке, удалив дистальную его часть. Создают двухрядное соустье. Сначала создают наружный ряд одиночных узловых швов Ламбера шёлком № 3/0 по задней стенке анастомоза. После этого электроножом удаляют линию скобок с толстой кишки. Так же электроножом делают отверстие на желудке. Внутренний ряд швов по задней губе анастомоза — обвивной, герметизирующий, непрерывный, синтетической рассасывающейся нитью № 3/0.

Методика пластики пищевода сегментом толстой кишки по поводу стриктуры

Его же продолжают как внутренний ряд по передней губе анастомоза по методике Connell. Кологастроанастомоз завершают наружным рядом ламберовских швов шёлком № 3/0 по передней стенке. Целостность толстой кишки восстанавливают колоно-колоноанастомозом по способу, идентичному применяемому в соустье между толстокишечным трансплантатом и желудком.

Поскольку при резецировании дистального отдела пищевода выполняют двустороннюю ваготомию, необходимо выполнить пилоропластику или пилоромиотомию. Обычно предпочтительна пилоромиотомия, чтобы уменьшить количество точек вхождения в просвет пищеварительного тракта. По этой методике серозно-мышечный слой дистальной части желудка, привратника и проксимальной части двенадцатиперстной кишки осторожно разводят, используя электронож при малой силе тока, стараясь не вскрывать слизистую оболочку.

Тонкий прямоугольный зажим используют не только для осторожного приподнимания циркулярного мышечного слоя от слизистой оболочки, но также для осторожного разведения мышц. В результате слизистая оболочка пролабирует в образующийся мышечный дефект. После того, как пилоромиотомия будет закончена, щель между мышцами закрывают прядью сальника. Швы, фиксирующие сальник, маркируют металлическими клипсами. В случае послеоперационной дисфагии вследствие стеноза привратника место пилоромиотомии можно будет обнаружить на рентгенограммах, служащих для ориентирования при эндоскопическом расширении привратника.

Методика пластики пищевода сегментом толстой кишки по поводу стриктуры

Если слизистая оболочка всё же была повреждена, пилоромиотомию следует превратить в пилоропластику, вскрыв слизистую оболочку по всей длине серозномышечного дефекта. Если запланирована пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, привратник рассекают вертикально, а сшивают в горизонтальном направлении. Применяют стежки Gambee, проходящие насквозь через стенку желудка и возвращающиеся обратно лишь через его слизистую оболочку. Затем на стороне двенадцатиперстной кишки шов проводят через слизистую оболочку в её просвет и потом выкалывают наружу через всю толщину стенки двенадцатиперстной кишки. Такой шов гарантирует хорошее сопоставление желудка и двенадцатиперстной кишки без сужения канала привратника. Как и при пилоромиотомии, сверху шва пришивают кусочек сальника, причём швы маркируют металлическими клипсами.

Короткий сегмент толстой кишки замещает область стриктуры дистального пищевода и в последующем эффективно предотвращает желудочно-пищеводный рефлюкс в средний отдел пищевода. Если кологастроанастомоз находится сзади, тогда питающая ножка трансплантата располагается по короткому пути, поэтому риск её натяжения в случае дилатации желудка гораздо меньший.

Методика пластики пищевода сегментом толстой кишки по поводу стриктуры

Возможной альтернативой будет переднее расположение соустья, особенно в случае трудности выполнения анастомоза сзади.

Поперечная ободочная и нисходящая толстая кишка легко соединяются кпереди от сосудистой ножки, кровоснабжающей трансплантат. Этот анастомоз может быть сшит в два слоя вручную либо наложен сшивающим аппаратом-степлером. Иногда пищеводное отверстие диафрагмы будет немного больше, чем толстокишечный трансплантат. В этом случае необходимо фиксировать последний по окружности к пищеводному отверстию диафрагмы одиночными швами шёлком № 4/0 для предупреждения внутренней грыжи. Удаляют грудной и брюшной ранорасширители, диафрагму восстанавливают горизонтальными матрацными швами синтетическими нерассасывающимися нитями № 0.

Обычно этот этап лучше выполнять со стороны грудной полости. Последнюю дренируют одной дренажной трубкой. Послойно зашивают торакоабдоминальный доступ.

Методика пластики пищевода сегментом толстой кишки по поводу стриктуры

- Также рекомендуем "Показания, доступ и ход операции пластики параэзофагеальной грыжи"

Оглавление темы "Операции на пищеводе.":
  1. Показания, доступ и ход лапароскопической фундопликации по Ниссену
  2. Показания, доступ и ход фундопликации по Toupet
  3. Доступ и ход лапароскопической фундопликации по Toupet
  4. Показания, доступ и ход операции Belsey Mark IV при рефлюксной болезни (ГЭРБ)
  5. Показания, доступ и ход пластики пищевода по Коллису-Ниссену при стриктуре, укорочении
  6. Показания и методика резекции стриктуры пищевода с замещением сегментом толстой кишки
  7. Показания, доступ и ход операции пластики параэзофагеальной грыжи
  8. Показания и методика операции удаления дивертикула пищевода - Ценкера
  9. Показания и методика подвешивания дивертикула Ценкера - дивертикулопексии
  10. Показания и методика резекции наддиафрагмального дивертикула пищевода
Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Реклама на сайте
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.