МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Травма и хирургия кисти
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Показания, доступ и ход операции Belsey Mark IV при рефлюксной болезни (ГЭРБ)

а) Показания к операции Belsey Mark IV. Антирефлюксная операция Belsey Mark IV предназначена для больных с желудочно-пищеводным рефлюксом, резистентным к лекарственной терапии. Большинство больных, имеющих желудочно-пищеводный рефлюкс с клиническими проявлениями, можно лечить путём снижения массы тела, нейтрализации желудочного сока и приподнимания изголовья кровати. Однако некоторые больные не отвечают на консервативную терапию.

Поскольку желудочно-пищеводный рефлюкс может имитироваться другими заболеваниями, больных нужно тщательно обследовать до принятия решения о хирургическом вмешательстве. Всем пациентам необходимо подтвердить наличие рефлюкса соляной кислоты в пищевод методом pH-метрии специальным зондом. Также информативен тест Бернстайна, состоящий во вливании кислоты в дистальную часть пищевода.

При наличии желудочно-пищеводного рефлюкса тест провоцирует симптомы, беспокоящие больного. Проводят эндоскопическое исследование и (нередко) рентгеноскопию пищевода с сульфатом бария. При возможности проводят видеоэзофагографию, позволяющую оценить функции пищевода. При нарушении функций пищевода не следует создавать циркулярную манжету вокруг пищевода.

Поскольку операцию производят через грудную полость, хирург должен быть уверен, что у больного нет иной абдоминальной патологии, требующей устранения одновременно с антирефлюксной процедурой. Такая патология препятствует трансторакальной операции. Так или иначе, трансторакальный доступ может быть предпочтителен по ряду причин. У больных, ранее перенёсших антирефлюксные операции через абдоминальный доступ, нередко дно желудка оказывается фиксированным в средостении спайками, рассечь которые можно лишь под визуальным контролем через торакальный доступ.

Другой повод для выбора торакального доступа — укорочение пищевода, вследствие чего область желудочно-пищеводного перехода не удаётся сместить в брюшную полость. В такой ситуации пищевод необходимо мобилизовать под визуальным контролем до уровня дуги аорты. И, наконец, больным, перенёсшим резекцию желудка, трудно выполнять антирефлюксные операции из брюшной полости. В этой ситуации операция Belsey Mark IV будет оптимальной.

Доступ при операции Belsey Mark IV

б) Техника операции Belsey Mark IV (доступ, ход операции). Выполняют левостороннюю боковую торакотомию в седьмом или восьмом межреберье.

Межрёберные мышцы рассекают вдоль передней поверхности ребра. Рёбра раздвигают ранорасширителем. Нижнюю лёгочную связку мобилизуют до нижней лёгочной вены. Рассекают плевру средостения, находят пищевод и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (если она существует) путём пальпации назогастрального зонда, введённого ранее. Отличить плевру средостения от грыжевого мешка во многих случаях трудно, особенно если больному ранее производили фундопликацию.

Когда истинный грыжевой мешок будет обнаружен, его широко раскрывают и почти полностью резецируют. Мобилизуют пищевод, очень осторожно, чтобы сохранить прилегающие к нему блуждающие нервы. Пищевод обводят малым дренажем Пенроуза. Очень важно мобилизовать дно желудка и пищеводножелудочный переход адекватно, по всей окружности. На этом этапе пересекают ветви левой желудочной артерии вдоль малой кривизны желудка и рассекают несколько коротких сосудов, проходящих по большой кривизне. Мобилизуют дистальную часть пищевода вместе с кардиальным отделом желудка, обычно они находятся в забрюшинном пространстве.

Техника операции Belsey Mark IV

Важно, чтобы дно желудка было освобождено на достаточном протяжении, чтобы его можно было переместить в полость груди через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. В классическом варианте операции желудок мобилизуют до такой степени, чтобы после оттягивания диафрагмальных ножек стала видна квадратная доля печени. Чтобы достичь тесного сопоставления дна желудка и дистальной части пищевода, необходимо полностью удалить жировую клетчатку, всегда расположенную в области пищеводножелудочного соединения.

Удаляют клетчатку острым путём, причём нередко требуется пережать мелкие сосуды, которые иначе будут кровоточить. Во время мобилизации и диссекции дистальной части пищевода и проксимальной части желудка оба блуждающих нерва отводят кзади, в результате они ложатся бок о бок.

Техника операции Belsey Mark IV

Когда дистальная часть пищевода и проксимальный отдел желудка будут полностью мобилизованы, накладывают задние швы на ножки диафрагмы, но не завязывают их. Определение двух ножек диафрагмы облегчается тракцией зажима Бебкокка, наложенного на пищеводное отверстие диафрагмы спереди. Обычно этот шаг очень помогает при нахождении сухожильных частей обеих ножек. Одиночные швы на ножки накладывают очень прочным шёлком или проленом № 2, продвигаясь на 1 см между стежками. Нити захватывают в гемостатические зажимы, оттягивают назад и укладывают по порядку.

Антирефлюксную операцию Belsey Mark IV выполняют путём наложения двух рядов швов между желудком и пищеводом, причём каждый ряд состоит из трёх швов. Эти два ряда швов эффективно инвагинируют переднюю и латеральные поверхности дистального пищевода в желудок.

Техника операции Belsey Mark IV

Два ряда швов обеспечивают сопоставление дна желудка на протяжении 270° по окружности пищевода и фиксируют его под диафрагмой. Первый ряд швов начинают со стороны желудка на расстоянии 2 см от места перехода пищевода в желудок. Применяются атравматические нити, шёлк № 2/0. После прокалывания серозно-мышечного слоя (вместе с подслизистым слоем) на желудке на расстоянии 2 см от пищеводножелудочного перехода нить проводят продольно через стенку пищевода, на расстояние 2 см выше желудочно-пищеводного перехода. После этого нить возвращают обратно через стенку пищевода, по типу горизонтального матрацного шва, и заканчивают захватыванием дна желудка в месте, прилегающем к первому шву на желудке.

Три таких шва размещают так, чтобы они окружили пищевод приблизительно на 270°. Два шва, проходящих около правого и левого блуждающих нервов, размещают чуть впереди от них, стараясь не захватить нервы в образующуюся муфту. Сначала натягивают все три лигатуры одновременно, чтобы узлы завязывались без натяжения. Важно, чтобы швы затягивались плотно, но не прорезывали стенки пищевода.

Техника операции Belsey Mark IV

Затем такими же нитями накладывают второй ряд швов, аналогично первому. Три горизонтальных матрацных шва захватывают желудок на 2 см ниже первого ряда и пищевод на 2 см выше первого ряда швов. Эти три шва также завязывают. Концы нитей не срезают и продевают в большие иглы Фергюсона. При помощи большой ложки отодвигают желудок и другие органы брюшной полости от нижней поверхности диафрагмы. Иглы с продетыми нитями второго ряда швов проводят через пищеводное отверстие диафрагмы и затем выкалывают через диафрагму со стороны брюшной полости наверх.

На рисунке изображён альтернативный метод наложения второго ряда швов. По оригинальной методике Belsey второй ряд швов начинают, проводя нити через диафрагму от торакальной до абдоминальной её поверхности, отодвигая в сторону органы брюшной полости большой ложкой. Затем шов проводят через дно желудка на 2 см ниже первого ряда и через стенку пищевода на 2 см выше первого ряда швов. Стежок возвращают обратно через пищевод, желудок и диафрагму по типу горизонтального матрацного шва.

Техника операции Belsey Mark IV

Такой способ наложения второго ряда швов, скорее всего, применяют большинство хирургов, выполняющих операцию Belsey Mark IV. Однако мы предпочитаем завязывать пищеводную и желудочную часть швов до проведения нитей через диафрагму. Очень важно, чтобы пищеводно-желудочные швы затягивались под оптимальным усилием. Из всех сшиваемых органов у пищевода самая слабая стенка. Если швы будут затянуты слишком плотно, они могут легко прорезаться через пищевод, что может привести к рецидиву заболевания и, что ещё хуже, к перфорации пищевода.

В любом случае, независимо от того, как будет наложен второй ряд швов, происходит вправление пищеводно-желудочного перехода в брюшную полость, после чего три шва второго ряда завязывают.

Техника операции Belsey Mark IV

Завязывание второго ряда швов обеспечивает нахождение сегмента пищевода длиной 4 см в брюшной полости, в тесном контакте с дном желудка, оборачивающим его на 270° по окружности. После завязывания этих трёх швов завязывают и нити, ранее проведённые через ножки диафрагмы. Перед завязыванием швов на ножках диафрагмы анестезиолог проводит через рот в желудок больного расширитель Maloney 46 Fr. Когда расширитель будет на месте, аккуратно завязывают швы на ножках диафрагмы, так, чтобы пищеводное отверстие пропускало кончик пальца хирурга.

Если в пищеводе стоит только желудочный зонд, отверстие диафрагмы должно свободно пропускать палец хирурга между последним швом на ножках и пищеводом. Многие рецидивы возникают в задней части этого пространства, поэтому важно накладывать швы на ножках диафрагмы надлежащим образом, суживая пространство за пищеводом до минимума.

Если оба ряда корректирующих швов наложены адекватно, пищевод оказывается обёрнутым дном желудка приблизительно на 270°, причём последние его 4 см находятся в брюшной полости. Оба блуждающих нерва отодвинуты назад и находятся вне муфты. После установки дренажа в плевральную полость зашивают рану на грудной стенке.

Техника операции Belsey Mark IV

- Также рекомендуем "Показания, доступ и ход пластики пищевода по Коллису-Ниссену при стриктуре, укорочении"

Оглавление темы "Операции на пищеводе.":
  1. Показания, доступ и ход лапароскопической фундопликации по Ниссену
  2. Показания, доступ и ход фундопликации по Toupet
  3. Доступ и ход лапароскопической фундопликации по Toupet
  4. Показания, доступ и ход операции Belsey Mark IV при рефлюксной болезни (ГЭРБ)
  5. Показания, доступ и ход пластики пищевода по Коллису-Ниссену при стриктуре, укорочении
  6. Показания и методика резекции стриктуры пищевода с замещением сегментом толстой кишки
  7. Показания, доступ и ход операции пластики параэзофагеальной грыжи
  8. Показания и методика операции удаления дивертикула пищевода - Ценкера
  9. Показания и методика подвешивания дивертикула Ценкера - дивертикулопексии
  10. Показания и методика резекции наддиафрагмального дивертикула пищевода
Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Реклама на сайте
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.