а) Показания для лапароскопической фундопликации по Ниссену. Показания к лапароскопической фундопликации по Ниссену идентичны показаниям к одноимённой открытой фундопликации: желудочно-пищеводный рефлюкс, рефрактерный к лекарственной терапии. Большинство больных, имеющих желудочно-пищеводный рефлюкс с клиническими проявлениями, можно лечить путём снижения массы тела, нейтрализации желудочного сока и приподнимания изголовья кровати. Однако некоторые больные не отвечают на консервативную терапию.
Поскольку желудочно-пищеводный рефлюкс может имитироваться другими заболеваниями, больных нужно тщательно обследовать до принятия решения о хирургическом вмешательстве. Следует убедиться, действительно ли забрасывается в пищевод соляная кислота из желудка. Пациентам необходимо провести эндоскопию для исключения иной патологии, в том числе пищевода Берретта. Рентгеноскопию пищевода с барием в наши дни выполняют реже, чем раньше.
б) Техника лапароскопической фундопликации по Ниссену (доступ и ход операции). Больного укладывают на спину с руками, фиксированными на «крыльях» операционного стола. Порт для видеокамеры рекомендуют устанавливать примерно на 16 см ниже мечевидного отростка, на 3-4 см левее средней линии. При использовании лапароскопа с оптикой, скошенной на 30°, такая позиция обеспечивает наилучший осмотр пищевода с обеих сторон и, при необходимости, сзади.
Чтобы занять эту позицию, порт можно установить по методике Hasson. В ином случае брюшную стенку в области пупка можно осторожно проколоть иглой Veress (это наиболее безопасное место при проведении иглы Veress вслепую). После инсуффляции газа в брюшную полость больному придают достаточно крутое обратное положение Тренделенбурга.
Важно, чтобы места для других портов, которые могут понадобиться, были размечены после раздувания живота, поскольку инсуффляция изменяет его размеры и соотношение анатомических зон брюшной стенки с костными структурами.
Место для введения лапароскопа намечают на 16 см ниже мечевидного отростка, отступя на 3-4 см слева от средней линии. Дополнительный 5-миллиметровый порт вводят для ретракции левых боковых сегментов печени. Его обычно располагают по передней подмышечной линии ниже правой рёберной дуги. Оба основных операционных порта размещают достаточно высоко у правой и левой рёберных дуг.
В последнюю очередь устанавливают дополнительный рабочий лапароскопический порт по передней подмышечной линии чуть ниже левой рёберной дуги.
Сначала проводят ревизию брюшной полости для исключения иной патологии. После этого отодвигают в краниальном направлении левый боковой сегмент печени и проникают в малый сальник, отсекая короткие сосуды от середины большой кривизны желудка, а затем продвигаясь к пищеводному отверстию диафрагмы. По мере выполнения этой диссекции можно увидеть забрюшинные структуры в малом сальнике (поджелудочную железу, ворота селезёнки и селезёночную артерию).
Чем дальше продвигается диссекция, тем короче становятся короткие сосуды. В области верхнего полюса селезёнки обычно они короче всего, потому диссекция в этой области сложна. Нередко последние сосуды пересекают у самой капсулы селезёнки. Натягивать ткани во время этого этапа операции следует крайне осторожно, поскольку разрывы капсулы селезёнки могут вызвать трудно останавливаемое кровотечение. Когда будут пересечены последние сосуды у верхнего полюса селезёнки, она опускается вниз и влево, открывая доступ к левой ножке диафрагмы.
На этом этапе тщательно препарируют угол Гиса, пищеводно-желудочный переход и дистальную часть пищевода. Хирург начинает диссекцию в пространстве позади пищевода со стороны левой руки. Чем больший объём препарирования удастся сделать с этой стороны, тем легче будет выполнить разделение тканей с правой стороны в последующем.
Следующий этап операции — доступ в малый сальник справа путём рассечения крючком-коагулятором тонкой связки между желудком и печенью. Рассечение связки начинают с хорошо видимого участка, в котором можно безопасно разделить ткани.
Ретракция желудка влево обнажает хвостатую долю печени, правую ножку диафрагмы и заднюю поверхность пищевода. Нередко в этой зоне видны передний (левый) блуждающий нерв и его ветви. При препарировании данной зоны необходима осторожность во избежание случайного ранения дистопированной левой печёночной артерии. Если такая аномалия существует, тогда основной приток крови к левой доле печени проходит в препарируемых тканях.
От этой точки диссекцию продолжают кпереди, чтобы отделить переднюю поверхность пищевода от арки ножки диафрагмы. При этом можно увидеть передний блуждающий нерв, обычно лежащий непосредственно на поверхности пищевода. По мере того, как диссекция продолжается кзади, желудок приподнимается кпереди. Манипулируя с тонкими тканями, рассечение которых безопасно, хирург может отпрепарировать заднюю поверхность желудочно-пищеводного соединения и полностью обойти пищевод, соединившись с зоной более ранней диссекции слева от пищевода.
Пупочную тесьму или дренаж Пенроуза проводят вокруг желудочно-пищеводного перехода и замыкают их эндоскопической петлёй. Так создаётся «рукоятка» для оттягивания желудочно-пищеводного перехода во всех направлениях. Эта диссекция также позволяет хирургу чётко увидеть передний и задний блуждающие нервы и мобилизовать внутрибрюшной отдел пищевода на значительную длину (5-7 см).
Когда желудочно-пищеводный переход будет изолирован и приподнят, над желудком станут видны правая и левая ножки диафрагмы, проходящие с левой стороны больного вправо. Тщательно отделяют ткани вокруг ножек, пока не станет видно место их схождения вместе. На этом этапе препарирования необходима осторожность, так как чуть глубже ножек диафрагмы лежит аорта. После этого место соединения желудка с пищеводом оттягивают по направлению к левой стороне больного, а лапароскоп перемещают в правую сторону живота пациента. Регулируют направление скошенной оптики таким образом, чтобы поле зрения было направлено налево.
Эта перспектива операционного поля позволяет продолжить отделение левой ножки диафрагмы от пищевода, в результате чего становится доступным добавочный участок его внутрибрюшного отдела.
Следующая цель операции — сведение ножек диафрагмы. Многие хирурги предпочитают использовать калибратор пищевода, вводимый анестезиологом (либо толстый желудочный зонд с надувным баллоном, либо расширитель Maloney), позволяющий судить о том, насколько плотно надо соединить ножки диафрагмы. Для укрепления швов на ножках диафрагмы обычно используют тефлоновые прокладки.
Нити проводят лапароскопически и завязывают либо интракорпорально, либо экстракорпорально. При введённом калибраторе ножки диафрагмы сводят вместе, пока они не «обтянут» пищевод. Хирург должен контролировать адекватность сшивания ножек, наблюдая за пространством спереди от пищевода и аркой ножек. Если пространство остаётся слишком большим, накладывают ещё один стежок. Если на переднюю стенку пищевода надавливает арка ножек, сведение их чрезмерно.
По завершении сведения ножек диафрагмы конструируют манжету. Место соединения пищевода и желудка вновь оттягивают вперёд, а позади пищевода слева направо осторожно проводят атравматический зажим. Им захватывают заднюю часть дна желудка и протягивают его позади пищевода. Эту процедуру следует выполнять под непосредственным визуальным контролем. Эндоскоп со скошенной оптикой, установленный позади желудочно-пищеводного перехода, позволяет увидеть заднюю часть дна желудка. У некоторых тучных больных сделать это очень трудно.
При таких обстоятельствах дно желудка можно «протолкнуть» слева в правую сторону. Другой способ: наложить шов на тыльную часть дна слева, провести лигатуру сзади от пищевода и затем использовать её для протаскивания дна желудка в правую сторону живота больного. Когда задняя часть дна желудка займёт нужное положение, выбирают точку по передней поверхности дна желудка слева от средней линии, которую можно использовать для создания адекватной мягкой муфты на пищеводе.
Когда задняя часть дна желудка окажется справа от пищевода, а передняя часть дна — слева (каждая фиксирована атравматическим зажимом), муфту «перекатывают» вперёд и назад, чтобы убедиться в том, что она не перекручена, не слишком плотная и не слишком свободная.
После этого накладывают швы с прокладками. В каждый стежок поверхностно захватывают переднюю стенку пищевода, чтобы предупредить скольжение фундопликации. Обычно муфту создают тремя или четырьмя швами на расстоянии 1 см друг от друга. В этом случае длина муфты составляет 3-5 см. После формирования муфты калибратор удаляют из пищевода. Проводят лапароскопический контроль брюшной полости для исключения кровотечения, повреждений тканей и других осложнений. Затем удаляют троакары и зашивают места, где находились порты.
