Параректальный абсцесс (острый гнойный парапроктит) это часто встречающееся, обычно нежизнеугрожающее, но приносящее большое беспокойство заболевание, связанное с болью, страхом и риском рецидива. Среди различных причин абсцесса в данной области преобладает криптогландулярное происхождение.
Патогенез криптогландулярного абсцесса: в анальный канал в области анальных крипт на зубчатой линии открываются 8-12 анальных желез => закупорка протока железы? => ретенция/присоединение бактерий => нарастание и распространение по анатомическим пространствам => формирование абсцесса. Специфические факторы не идентифицированы.
Этиология:
• Местное происхождение: криптогландулярное, болезнь Крона, кисты бартолиниевых и сальных желез, несостоятельность анастомоза (НПР, ИРА), состояние после аноректальных операций, местнораспространенный рак, туберкулез, хроническая форма венерического лимфогранулематоза, травма («падение на кол», инородное тело и т. д.)
• Супралеваторное происхождение (очень редко): дивертикулит, болезнь Крона, опухоли.
• Распространенность параректального абсцесса: хорошо отграниченный абсцесс различного размера, подковообразный абсцесс (вовлечение постанального пространства и обеих ишиоректальных ямок; внимание: не путать с супралеваторным абсцессом), перифокальная флегмона различной степени, гангрена Фурнье.
а) Эпидемиология парапроктита. Популяционные эпидемиологические данные отсутствуют.
б) Симптомы парапроктита:
• Усиливающаяся перианальная/периректальная или глубокая ректальная боль: постоянная, несвязанная с функцией кишечника; усиливающееся местное давление, перианальный отек (может быть скрытым при ишиоректальном абсцессе); усиление при сидении, ходьбе.
• Связанные симптомы: возможна лихорадка, задержка мочеиспускания; редко сепсис (максимальное проявление - гангрена Фурнье). Симптомы могут быть стертыми у больных с иммунодефицитом (нейтропения, лейкемия) => только болевой синдром без формирования абсцесса.
в) Дифференциальный диагноз:
• Боль: анальная трещина, тромбированный геморрой, ущемленные выпадающие внутренние геморроидальные узлы, спазм леватора, анизм, ЗППП (сифилис, герпес и т.д.).
• Лихорадка: другие источники инфекции - тазовые, внетазовые.
• Система свищей: гидраденит, болезнь Крона, аноректальный туберкулез, актиномикоз, хронический венерический лимфогранулематоз.
г) Патоморфология парапроктита По локализации в параректальных пространствах:
• Перианальный/подкожный абсцесс: 40-65%.
• Межсфинктерный/подслизистый: 15-25%.
• Ишиоректальный и глубокий постанальный: 20-35%.
• Высокий межмышечный: 5-10%.
• Супралеваторный: 5%.
д) Обследование при парапроктите - Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез: постепенное начало, отсутствие выпадения как первичного симптома, характер стула, предшествующая инконтиненция, симптомы, соответствующие болезни Крона (боль в животе, диарея, кровотечение), ранее перенесенные абдоми-нальные/тазовые/аноректальные операции?
• Клиническое обследование:
а) Наружный осмотр: возможны эритема/уплотнение, наличие свищевого отверстия, отсутствие тромбированных наружных геморроидальных узлов или трещины.
б) Пальцевое исследование прямой кишки (только если диагноз не ясен): уплотнение/болезненность при пальпации периректальных пространств, включая ишиоректальное пространство и/или глубокое постанальное пространство? Внимание: флюктуация может отсутствовать даже при больших абсцессах!
- Дополнительные исследования (необязательные):
• Дальнейшие исследования не показаны в экстренной ситуации (если больной не под наркозом):
а) Аноскопия/проктоскопия: исключение опухоли, проктит, возможен поиск первичного отверстия, внутрипросветное выбухание стенки кишки (высокий межсфинктерный/подслизистый абсцесс).
б) Не показано (за исключением особых случаев): лабораторные анализы, лучевая визуализация, например КТ или ЭРУЗИ, посевы (за исключением нетипичной картины и обстоятельств).
ж) Лечение парапроктита без операции:
• Не показано.
• Антибиотики только в особых обстоятельствах: больные с иммуносупрессией, тяжелый флегмонозный компонент, заболевание клапанов сердца.
з) Операция при парапроктите Показания:
• Любой параректальный абсцесс или подозреваемый абсцесс (внимание: не проводить поиск и выжидать появления флюктуации).
Хирургический подход:
• Амбулаторно: вскрытие и дренирование параректального абсцесса под местной анестезией без поиска свища.
• Операционная: большие абсцессы, местное вмешательство непереносимо:
- Вскрытие(-я) и возможное выполнение контраппертур с установкой дренажа(-ей), возможно, установка грибообразного катетера.
- Симультанное исследование и лечение свища (внимание: опасность формирования ятрогенного свища в измененных тканях!).
• Гангрена Фурнье: агрессивная некрэктомия, возможно, повторные операции, а также формирование стомы.
и) Результаты. Адекватное дренирование приводит к быстрому улучшению; вероятность формирования свища после вскрытия дренирования около 50%.
к) Наблюдение и дальнейшее лечение:
• Повторный осмотр через 1-2 недели (разрешение острого воспаления?) и через 4-6 недель (наличие свища?).
• Плановая операция по поводу свища.
• Полное/частичное обследование толстой кишки в соответствии с руководствами по скринингу.
