Анальная трещина - часто встречающееся заболевание, легкое для диагностики, но нередко пропускаемое. Трещина - продольный разрыв/рана/язва между зубчатой линией и краем анального канала с типичной локализацией по средней линии.
Заболевание связано с повышенным тонусом сфинктера.
Факторы риска: запор, хроническая диарея (идиопатическая, ВЗК, после обходных желудочных анастомозов), однако трещины могут возникать и при нормальной дефекации.
• Острые трещины - вновь появившиеся, без признаков хронического процесса, обычно четко связаны с эпизодом запора или диареи.
• Хронические трещины присутствуют более 3 месяцев или сочетаются с признаками хронического воспалительного процесса (приподнятые/индурированные края, обнаженная мышца сфинктера, сторожевой бугорок, гипертрофированная анальная бахромка).
• Осложнения (редко): формирование параректального абсцесса/свища, хроническая боль (даже, если трещина зажила), т.н. анизм.
• Патофизиология: острая или хроническая травма анального канала (запор, диарея) приводит к поверхностному разрыву; острые трещины заживают у 40-60% больных при нормализации стула или могут стать хроническими анальными трещинами в результате формирования порочного круга: повышенный тонус сфинктера, спазм внутреннего сфинктера (давление покоя) => трещина «скрывается» за складками анального канала и поэтому не может очищаться => боль => усиление спазма сфинктера => и т. д.
Лечение трещины направлено на нормализацию стула и снижение тонуса сфинктера.
а) Эпидемиология. Точная частота и предрасположенность неизвестны (субъективизм оценки); в специализированных клиниках трещина как первичный диагноз устанавливается у 3-5% пациентов. Наиболее часто встречается среди больных среднего и молодого возраста; является наиболее распространенной причиной кровотечения из прямой кишки у детей.
б) Симптомы анальной трещины:
• Больные часто жалуются на «болезненный геморрой», поскольку ощущают наличие анальных бахромок и боль во время дефекации.
• Боль: обычно после дефекации, различной степени выраженности - от легкого «зуда» и дискомфорта до тяжелых мучительных эпизодов боли. Однако до 10% больных жалоб на боль не предъявляют, ощущая зуд или легкий дискомфорт.
• Продолжительность боли: обычно во время или после дефекации, изредка через несколько часов, либо постоянная боль без изменения интенсивности.
• Кровотечение: острая трещина - иногда значительное выделение алой крови; хроническая трещина - обычно следы крови на туалетной бумаге. Тяжелые кровотечения или анемия не характерны.
• Опухоль: «раздраженный» наружный геморроидальный узел (сторожевой бугорок), однако без признаков выпадения/вправления во время дефекации.
в) Дифференциальный диагноз анальной трещины:
• Боль: тромбоз наружного геморроидального узла, абсцесс, спазм леватора, анизм.
• Язва, ассоциированная с ВИЧ: положительный тест на ВИЧ; локализация изъязвления часто такая же; обычно тонус сфинктера не повышен или даже снижен.
• Болезнь Крона: анальные симптомы могут быть лишь проявлением или одним из нескольких симптомов болезни Крона в активной фазе.
• ЗППП: сифилис, герпес.
• Параректальный свищ/абсцесс, в частности подковообразный свищ с характерным началом по задней линии.
• Туберкулез: подозрительная клиническая картина, необычный местный статус, сочетание с легочными симптомами, положительные тесты на туберкулез.
• Злокачественное поражение: рак, меланома, лейкемия, лимфома, плазмоцитома.
1. Необходимый минимальный стандарт:
- Анамнез: начало/характер симптомов, вправимые или невправимые «узлы», характер стула, инконтиненция?
- Клиническое обследование:
• Наружный осмотр (анальные бахромки, тромбированные геморроидальные узлы, эритема/уплотнение)? Разведение ягодиц => осмотр по передней и задней срединной линии: часто достаточно для диагностики трещины. Если наличие трещины подтверждено, при болевом синдроме пальцевое исследование и ректоскопия не показаны!
• Наружная пальпация: выраженный тонус сфинктера, спазм внутреннего сфинктера с хорошо пальпируемой межсфинктерной бороздой.
- Полное/частичное обследование толстой кишки в соответствии с руководствами по скринингу (если анамнез и находки убедительны, обследование может быть отложено на 3-4 недели до стихания острых симптомов).
2. Дополнительные исследования (необязательные):
• Аноскопия/проктоскопия: выявление опухоли, геморроя, проктита и т.д.; если трещина подтверждена, эти исследования показаны при противоречивых жалобах и анамнезе!
• Атипичные трещины (не по средней линии): посев, биопсия.
• Медикаментозная «сфинктеротомия»:
• 0,2% нитроглицериновая мазь местно (количество мази, помещающееся на кончике пальца, наносят в области заднего прохода дважды в день): вероятность заживления трещины в течение 4-8 недель - 40-60%; побочные эффекты: головная боль (в частности, в начале лечения, может быть купирована ацетаминофеном), тахикардия.
Противопоказано при приеме виагры (силденафила): риск злокачественной аритмии. Если в процессе лечения нет улучшения/выздоровления в течение 4-8 недель или есть значительные побочные явления => ботокс.
• 2% мазь с дилтиаземом или 0,2% с нифедипином: аппликации два или три раза в день на перианальную кожу; частота излечения такая же, как при применении нитроглицериновой мази, головная боль меньше, однако может наблюдаться местное раздражение.
• Инъекция ботокса во внутренний сфинктер: местная дезинфекция и инъекция 10-20 единиц ботулинотоксина А (суспензия в 1 мл 0,9% раствора NaCl) непосредственно во внутренний анальный сфинктер с каждой стороны (всего 20-40 единиц): ожидаемая вероятность излечения трещины в течение 6-12 недель -80-85%.
з) Операция при анальной трещине Показания:
• Острые тяжелые симптомы: операция приносит облегчение значительно быстрее.
• Неудача неоперативного лечения (включая фармакологическую сфинктеротомию).
Хирургический подход:
• Боковая подкожная сфинктеротомия («золотой» стандарт): излечение - 95%, инконтиненция стула или газов — 5 (15)% (часто восстанавливается через 1 год).
• Боковая подкожная сфинктеротомия с иссечением трещины анальной бахромки: показана, если трещина глубокая и/или скрыта за большой избыточной сторожевой анальной бахромкой.
• Иссечение трещины в комбинации с инъекцией ботокса, возможно с пластикой наружным кожным лоскутом: в тех случаях, когда необходимо избежать ослабления тонуса сфинктера (имеющаяся инконтиненция, хроническая диарея, состояние после формирования обходного желудочного анастомоза, ВЗК с вероятным формированием тонкокишечного резервуара).
• Устаревшие манипуляции: ручная дивульсия ануса; неконтролируемая дилатация приводит к растяжению не только внутреннего сфинктера, но и мышцы наружного анального сфинктера => высокий риск анальной инконтиненции. Возможно возрождение данной концепции с использованием контролируемой цилатации?
Комментарии: иссечение трещины и сфинктеротомия в области язвы/трещины => риск образования деформации ануса по типу «замочной скважины», лучше выполнять сфинктеротомию отдельным боковым разрезом.
и) Результаты. Комбинированный подход позволяет излечить 95-100% больных. Стандартный результат: проблемы с контролем дефекации <10% случаев, возможность быстрого возвращения к работе.
к) Наблюдение и дальнейшее лечение. Повторное обследование больного через 4-6 недель после начала лечения. Назначение необходимых исследований (например, биопсия/посев), если нет ответа на лечение или при необычной клинической картине. После выздоровления специфическое наблюдение не требуется.
