а) Некроз стомы кишечника - темный цвет сформированной стомы.
б) Дифференциальный диагноз. Травмированная стома, гематома, струп только на слизистой.
в) Причины некроза стомы. Недостаточное кровоснабжение: недостаточная мобилизация кишки, неадекватный размер отверстия в брюшной стенке (=> странгуляция), внутреннее узлообра-зование петли кишки вокруг стомы (=> странгуляция), патологическое ожирение с формированием большого «фартука» на передней брюшной стенке и утолщение брыжейки, другие причины ишемии (эмболия, тромбоз).
г) Обследование при некрозе стомы Необходимый минимальный стандарт:
- Оценка общего состояния больного: сепсис, стабильность гемодинамики и т.д.
- Оценка зоны некроза: введение эндоскопа, прозрачной трубки и подсветки.
• Темная слизистая ограничена надапоневротическим сегментом, ниже определяется розовая слизистая.
• Темная слизистая определяется ниже уровня апоневроза.
Сопутствующие факторы, влияющие на принятие решения:
• Ретроспективный анализ интраоперационных трудностей.
• Стома запланирована как временная или постоянная? => запланированное время закрытия стомы?
• Время появления осложнений после формирования стомы: > 2 недель => оценка дистальных отделов (например, анастомоза): наступило ли заживление?
Виды кишечных стом:
а — концевая стома. Конец кишки вывернут над поверхностью кожи;
б — петлевая стома. Целая петля кишечника выведена над поверхностью кожи и вскрыта для формирования проксимального функционирующего и дистального нефункционирующего конца.
Дистальная часть называется слизистым свищом, поскольку продуцирует обычную слизь;
в — двуствольная стома. Похожа на петлевую стому, за исключением того, что кишечник разделен на две стомы — проксимальную и дистальную.
Дистальная стома функционирует как слизистый свищ.
д) Тактика при некрозе стомы Выбор времени:
• Подапоневротический некроз => ревизия в экстренном порядке, в противном случае существует риск внутрибрюшной перфорации => абсцесс, кишечный свищ, сепсис.
• Надапоневротический некроз => формирование стриктуры => закрытие или реконструкция стомы в плановом порядке.
Хирургический подход:
• Острая ситуация:
- Ранний период после формирования стомы: релапаротомия => лучшая мобилизация кишки, более широкое отверстие в передней брюшной стенке, ликвидация «фартука» на животе, возможно, перенос на другое место или выбор другого сегмента кишки (например, поперечно-ободочной кишки вместо подвздошной).
- Более 2 недель после формирования стомы: рассмотрение возможности закрытия временной стомы при подтверждении заживления в отключенной кишке (клинически, эндоскопически, рентгенологически).
• Плановая ситуация: реконструкция или перенос стомы на новое место, закрытие стомы.
а - Недоношенный новорожденный с двуствольной колостомой.
б - Послеоперационная петлевая илеостомия.
Выведенный сегмент кишки с перфорационным отверстием вследствие некротизирующего энтероколита.
в - Концевая илеостома и рана, ушитая разгрузочными швами.
Эти структуры могут вызывать технические трудности при наложении калоприемника.
г - Однодетальный калоприемник, установленный у новорожденного.
Обеспечивает большее время ношения и удерживает больший объем кала, чем калоприемники, использовавшиеся ранее.
