Послеоперационные признаки (абсцесс, свищ, сепсис) выхода кишечного содержимого (или контрастного вещества) за пределы кишки, что может явиться результатом расхождения швов анастомоза или пропущенного дефекта стенки кишки. Диагноз основывается на клинических (таких как перитонит, сепсис, субфебрильная лихорадка, лейкоцитоз, необъяснимая тахикардия, продолжающаяся дисфункция кишечника) или рентгенологических данных (в бессимптомных случаях, например, при наличии проксимальной стомы).
Необходимый минимальный стандарт:
• Оценка общего состояния больного: тахикардия (изначально может быть единственным симптомом), сепсис с дисфункцией органов, нестабильность гемодинамики, нутритивный статус и т.д.
• Обследование живота: перитонеальные симптомы без четкой локализации, кишечные свищи, состояние раны.
• Несостоятельность заподозрена, но не подтверждена: ирригоскопия с водорастворимым контрастом, КТ.
Сопутствующие факторы, влияющие на принятие решения:
• Ретроспективный анализ интраоперационных трудностей.
• Текущее состояние больного (общее, местное)?
• Несостоятельность: отграниченный или разлитой перитонит?
• Шансы на успех при формировании повторного анастомоза?
• Время, прошедшее после последней лапаротомии?
а - Нормальная эндоскопическая картина анастомоза толстой кишки типа «конец в конец».
б - Нормальная конфигурация мешковидного расширения при колоанальной пластике.
в - Образование язвы в области анастомоза после резекции вследствие рака.
Язва доброкачественного характера вызвана шовным материалом, рецидива рака нет.
г - Ложный колит — неспецифическое воспаление дистальнее нефункционирующей стомы, у больного без заболеваний прямой кишки в анамнезе.
д - Обычная травма с кровотечением сразу после неприцельной биопсии слизистой оболочки для исключения микроскопического колита у больного с поносом.
е - При колоноскопии видны нераспавшиеся и невсосавшиеся таблетки.
г) Ведение пациента с несостоятельностью анастамоза кишечника
Консервативное ведение:
• Отграниченная несостоятельность => дренирование абсцесса под контролем КТ => отграниченный свищ.
• Несостоятельность при отключенной кишке => повторное обследование через 6-12 недель.
• Несостоятельность с сепсисом => поддерживающие меры в дополнение к операции: НГЗ, антибиотикотерапия, оптимизация сердечной деятельности и функции дыхания.
Хирургический подход:
• Ранняя симптоматическая несостоятельность (< 7—10 дней) => релапаротомия для поиска дефекта:
- Отключение и дренирование.
- Разобщение анастомоза, формирование стомы (по типу операции Гартссмана).
- Повторное формирование анастомоза (с/без отключения).
- Ригидность стенки кишки в результате воспаления => ни резекция, ни формирование стомы не выполнимы => ушивание дефекта/дренирование или установка дренажа в зоне несостоятельности с целью формирования хорошо отграниченного свищевого хода.
• Поздняя диагностика несостоятельности (> 10 дней) => неблагоприятные условия при релапаротомии:
- Проксимальная стома (если возможно).
- Попытка воздействия на сепсис => установка дренажей (открытая или под контролем КТ) => попытка формирования хорошо отграниченного свищевого хода.
- Разлитой перитонит/сепсис => санационная лапаротомия с широким дренированием.
Видео установка назогастрального зонда у взрослого для промывания желудка или питания
