Повреждение мочеточника во время операции - причины, диагностика, лечение
Повреждение мочеточника может быть распознано как во время операции, так и в послеоперационном периоде (подтекание мочи, уремия, гидронефроз и т.д.). Частота повреждений составляет около 0,2%.
Типичные места повреждения:
• Ретроперитонеальная область проксимальнее левых ободочных сосудов.
• У входа в таз, в месте пересечения с подвздошными сосудами.
• В полости таза, в области переднебокового перехода на мочевой пузырь.
б) Причины повреждения мочеточника:
• Неадекватная визуализация хода мочеточника, отсутствие верификации положения мочеточника перед пересечением сосудистого пучка, рубцовое изменение тканей ретроперитонеального пространства после операций или воспалительных процессов (например, тяжелого дивертикулита).
• Механизм повреждения: пересечение, резекция сегмента, перевязка или раздавливание зажимом, скелетизация мочеточника.
• Превентивные меры: установка уретральных стентов при ожидаемых интраоперационных трудностях, при лапароскопических вмешательствах возможна установка светящихся стентов.
В данной статье не обсуждается намеренная резекция мочеточников при его вовлечении в патологический процесс (например, опухолевый).
Необходимый минимальный стандарт:
• Интраоперационное подозрение/выявление: выход индигокармина за пределы мочеточника => уточнение хирургической анатомии, консультация уролога (если возможно).
• Выявление в послеоперационном периоде:
• Подозрительное отделяемое по дренажам: => индигокармин внутривенно, повышение уровня креатинина в отделяемом по дренажам (по сравнению с сывороткой крови).
• Дренажи отсутствуют, дальнейшее обследование: => инструментальные исследования для подтверждения и определения локализации повреждения: ультрасонография, КТ, экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография.
г) Сопутствующие факторы, влияющие на принятие решения:
• Интраоперационное или послеоперационное выявление? => время после последней лапаротомии: «неспокойный» живот?
• Ретроспективный анализ интраоперационных трудностей => ключ к определению локализации повреждения.
• Текущее состояние больного: сепсис, стабильность гемодинамических показателей?
д) Тактика и лечение повреждения мочеточника во время операции
Выбор времени:
• Интраоперационно: немедленная ликвидация повреждения.
• Ранний послеоперационный период (<7 дней после операции): релапаротомия и ликвидация повреждения.
• Поздний послеоперационный период (>7 дней после операции): временные меры (например, чрескожная нефростомия, стент и т.д.) => вторичная ликвидация дефекта/реконструкция (через лапаротомию или экстраперитонеальным доступом) через 6-12 недель.
Хирургический подход:
• Только уретральный стент: если имеется минимальное повреждение без стеноза => повторное обследование через 3-6 недель.
• Уретероуретероанастомоз с/без ограниченной резекции мочеточника: прямой герметичный анастомоз на двойном J-стенте => удаление стента через 3-6 недель.
• Уретеронеоцистоанастомоз: резекция и реимплантация мочеточника в мочевой пузырь с соответствующей антирефлюксной техникой.
• Уретеронеоцистоанастомоз с фиксацией к поясничной мышце: поперечный разрез мобилизованного дна мочевого пузыря с ипсилатеральной стороны => вертикальное ушивание с элонгацией мочевого пузыря, фиксация мочевого пузыря на месте нерассасывающимися швами к сухожильной части поясничной мышцы, реимплантация мочеточника.
• Трансуретероуретероанастомоз: если длина мочеточника недостаточна для достижения мочевого пузыря => транспозиция и анастомоз поврежденного мочеточника с мочеточником на противоположной стороне.
• Другие варианты: лоскут по Боари (формирование кондуита из дна мочевого пузыря), кишечный кондуит.