Доступ и ход операции удаления простой кисты печени
Принципы и техника лапароскопического удаления кисты печени во многом сходны с таковыми при открытых вмешательствах. Размещение больного на операционном столе и точки введения троакаров зависят от локализации и размеров кисты. Обычно используют два или три троакара (от 5 до 12 мм), расположенных в подрёберных областях.
После выполнения диагностической лапароскопии проводят исследование кисты с целью уточнения её характера, наружной поверхности и размера. Лапароскопическое интраоперационное УЗИ может быть полезным при определении объёма и природы кисты. Признаки септ или сосочковых выростов на внутренней поверхности кисты, выявленные при УЗИ, должны вызывать подозрения о малигнизации кисты, в этом случае, скорее всего, понадобится переход к открытой операции.
Интраоперационное УЗИ также помогает оценить анатомию сосудов печени и соотношение кисты с этими структурами.
После подтверждения диагноза внешним осмотром проводят аспирацию содержимого кисты. Её можно сделать иглой либо отсосом после вскрытия кисты ножницами-диатермокоагулятором. После аспирации содержимого кисту вскрывают полностью и исследуют. Абсолютно необходимо гистологически подтвердить диагноз простой врождённой кисты во время операции.
Для доброкачественной кисты характерна выстилка кубическим эпителием. Иссекают обширный участок стенки кисты и направляют для экстренного гистологического исследования: изучают срезы, сделанные замораживающим микротомом.
После подтверждения диагноза полностью иссекают наружную часть кисты, как можно ближе к переходной складке между её стенкой и печенью. Для этого можно применить эндоскопические ножницы, ножницы-крючок или гармонический скальпель. Необходимо предупредить кровотечение или желчеистечение из линии отсечения кисты. Обычно это обеспечивают обвивным герметизирующим швом, накладываемым по резекционному краю.
Сделать такой шов при лапароскопической операции трудно. В последние годы иссечение стенки кисты значительно облегчили лапароскопические степлеры и биполярные «сваривающие» устройства. Для уменьшения вероятности рецидива всю часть кисты вне паренхимы печени следует удалить полностью. Обычно необходимо резецировать не менее 50% стенки кисты. После иссечения проводят тщательное исследование оставшейся стенки кисты с целью обнаружения кровоточащих участков и мест вытекания желчи. Аргонно-плазменную коагуляцию, в некоторых случаях полезную для гемостаза и разрушения выстилки остающейся части кисты, при лапароскопической операции нужно использовать осторожно во избежание ранений и газовой эмболии.
Тампонада остаточной полости кисты сальником уменьшает риск рецидива. Она особенно полезна, если иссечено менее 50% поверхности кисты или осталась большая резидуальная полость. Тампонаду проводят участком сальника, отсечённым от поперечной ободочной кишки и уложенным в полость без натяжения. Фиксировать сальник на месте можно клипсами или швами. Очень часто при сопутствующем хроническом калькулёзном холецистите выполняют холецистэктомию, чтобы избежать вмешательства в том же операционном поле в будущем.
Кроме того, удалять желчный пузырь необходимо, если это облегчает иссечение кисты или если симптомы заболевания, скорее всего, связаны с патологией желчного пузыря, а не с наличием кисты.
Открытую оперативную фенестрацию простой кисты печени выполняют во многом так же, как и лапароскопическую операцию. Обычно используют правосторонний подрёберный доступ. Проводят ревизию печени, интраоперационное УЗИ, вскрытие кисты, аспирацию и гистологическое исследование её стенки.
Резекцию выполняют, с одной стороны, в максимальном объёме, а с другой стороны — в безопасных пределах при помощи степлера или биполярного «сваривающего» коагулятора. Иногда кисту иссекают острым путём, а на кромку, образующуюся при этом, накладывают обвивной непрерывный шов. Кромку можно обработать и аргонно-плазменным коагулятором, им же можно прижечь внутреннюю поверхность остатка кисты. Манипулируя аргонно-плазменным коагулятором, следует остерегаться повреждения сосудов и желчных протоков, соприкасающихся с капсулой резидуальной кисты.
Учебное видео сегментарное строение печени на схеме
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.
