а) Радиочастотная абляция через открытый доступ. РЧА можно выполнить во время лапаротомии. Так поступают в случаях, когда нужно дополнить РЧА резекцию печени, если необходимо обработать много опухолей, а также если локализация опухоли не позволяет применить другой доступ.
Проводя РЧА при открытой лапаротомии, в первую очередь тщательно исследуют брюшную полость, чтобы исключить опухоли внепечёночной локализации. В том числе осматривают листки брюшины и области перипортальных лимфатических узлов. Затем выполняют тщательную пальпацию и интраоперационное УЗИ печени. Если биопсию не проводили ранее, следует иметь в виду необходимость биопсии центральной части опухоли под контролем интраоперационного УЗИ.
Большое значение имеет тщательное планирование зоны абляции, обеспечивающее полный некроз цели. В некоторых случаях, при использовании удлиняющейся многоэлектродной иглы достаточного размера, абляцию можно провести за одно введение иглы в центр опухоли. Например, сферическая опухоль диаметром 3 см и окружающая её зона шириной 1 см могут быть обработаны устройством, создающим некротический участок диаметром 5 см.
а - открытый,
б - лапароскопический.
После того как опухоль обнаружена датчиком интраоперационного УЗИ, в неё под ультразвуковым контролем вводят игольчатый электрод для РЧА. Лучше всего проводить электрод в плоскости излучателя: в этом случае путь иглы можно увидеть полностью. При использовании многоэлектродной иглы её контакты развёртываются внутри опухоли, причём их расположение подтверждают с помощью УЗИ, сделанного в двух проекциях.
Другие конструкции зондов имеют одну или множество параллельных игл. Некоторыми устройствами для РЧА абляцию центральной части опухоли проводят частично разведёнными электродами, в последующем последние раздвигают на желаемый объём.
Наблюдение за термической абляцией можно проводить различными способами. Некоторые устройства для РЧА позволяют измерить температуру ткани вмонтированными в них термисторами. Другой способ контроля—мониторирование импеданса ткани и величины тока. В некоторых устройствах ток на выходе регулируется автоматически для контроля импеданса и поддержания температуры тканей в пределах 70-105 °С. Зона абляции во время лечения визуализируется интраоперационным УЗИ.
Обычно образование микроскопических газовых пузырей приводит к гиперэхогенности обрабатываемой ткани.
б) Лапароскопическая радиочастотная абляция. Лапароскопическая РЧА выгодна своей малой инвазивностью, возможностью осмотра брюшной полости и проведения лечения под контролем УЗИ. Процедуру проводят под общим обезболиванием. Больной обычно лежит на спине. В большинстве случаев операцию можно сделать через два или три порта. Лапароскоп проводят через порт около пупка, а датчик интраоперационного УЗИ устанавливают через 12-миллиметровый порт, расположенный справа.
При необходимости можно добавить «рабочий» порт с 5-миллиметровой гильзой троакара. Обычно печень частично мобилизуют и отодвигают ткани на 2 см от периферии предполагаемой зоны абляции. Если разрушаемая опухоль лежит около желчного пузыря, можно выполнить холецистэктомию. Электрод для РЧА вводят в брюшную полость чуть ниже и параллельно датчику для интраоперационного УЗИ либо чрескожно, либо через 5-миллиметровый троакар.
Иглу устанавливают в опухоль под контролем интраоперационного УЗИ, причём абляцию проводят и мониторируют так же, как и при открытой операции.
