Техника дискэктомии задним доступом. Методика дискэктомии задним доступом.
Вмешательство может успешно выполняться как под местной, так и под общей анестезией с обязательным использованием рентгеноскопического контроля. Перед операцией рентгенологически уточняется уровень патологии. После обработки операционного поля 22G иглой, вводимой на расстоянии 1,5-2 см от средней линии на уровне соответствующего межпозвоночного промежутка, рентгенологически уточняется уровень пораженного диска. Игла следует вперед в направлении нижнего края верхней пластины дуги в точку, расположенную между остистым отростком и суставным отростком.
При таком расположении иглы разрез кожи расширяется краниально и каудально до длины 10-15 мм, что зависит от конституции пациента. После этого ножницами производится рассечение апоневроза. Затем производится скелетизация заднего полукольца позвонка, производится тщательный гемостаз биполярной коагуляцией, вводится операционный тубус. Возможно последовательное введение по игле увеличивающихся в диаметре дилататоров, а после введения самого большого ди-лататора происходит замена его на операционный тубус, или тубуляр-ный ретрактор, который удерживается фиксирующей системой, присоединенной к операционному столу. Дилататоры создают «операционный коридор» для тубулярного ретрактора. Перед введением эндоскопа через операционный тубус удаляются мягкие ткани.
В полость операционного тубуса вводится эндоскоп, уточняется локализация его дистального конца, коррегируется расположение инструментов. Эндоскопически определяют нижний край пластинки дуги вышележащего позвонка. Мягкие ткани, лежащие на пластине и покрывающие интерламинарное пространство, удаляются питуитарными кусачками. При помощи коагуляции осуществляется гемостаз. Желтая связка отделяется от подлежащей костной основы с помощью кюреток и удаляется кусачками. При помощи кусачек Kerrison и специальной дрели (например, MedNext High Speed) можно произвести ламинотомию, медиальную фасетэктомию. После удаления связок определяется твердая мозговая оболочка и нервные корешки. С помощью корешкового ретрактора корешок смещается медиально. При необходимости эпидуральные вены фиксируются биполярной коагуляцией и пересекаются микроножницами.
Задняя поверхность диска обнажается и, при необходимости, рассекается задняя часть фиброзного кольца. Ткань диска, секвестры удаляются, осуществляется декомпрессия нервных структур. Контроль декомпрессии осуществляется эндоскопически. После выполнения дискэктомии производится осмотр операционного поля и тубулярный ретрактор удаляется. На мягкие ткани накладываются послойные швы.
По сообщению M.Smith (1998) эффективность проведенной методики лечения составляет 93,8%. При этом средняя продолжительность операции составляет 106 мин., продолжительность нахождения больного в стационаре в послеоперационном периоде — 12,1 час. Возможные осложнения привыполнении этой операции такие же, как при открытой дискэктомии и включают: кровотечение, повреждение нервных корешков, присоединение инфекции. Следует заметить, что эти осложнения случаются значительно реже, чем при открытых вмешательствах.
С начала XIX ст., со времен французского физиолога Bichat, функции организма принято делить на соматические и вегетативные. Соответственно этому нервная система разделяется на соматическую (автономную) и вегетативную. Автономная нервная система обеспечивает восприятие внешних раздражителей и осуществление двигательных реакций скелетной мускулатурой.
Вегетативная нервная система обеспечивает постоянство внутренней среды организма, его психической и физической деятельности. Значительные вегетативные нарушения могут привести к смерти больного.
На основании физиологических, фармакологических и, отчасти, морфологических признаков вегетативная нервная система разделяется на симпатическую и парасимпатическую. В большинстве органов, иннервируе-мых вегетативной нервной системой, раздражение симпатических и парасимпатических волокон вызывает противоположный эффект. В норме же наблюдается равновесие между тонусами двух отделов вегетативной нервной системы. Многочисленные исследования показали, что между ними существует не только антагонизм, но и синергизм. Парасимпатический отдел вегетативной нервной системы -это система текущей регуляции физиологических процессов, а симпатический — система тревоги, защиты, мобилизации резервов, необходимых для активного взаимодействия с окружающей средой.
Delmas и Laux так описывали симпатическую нервную систему: «Неистощимо богатая в бесконечной сложности, симпатическая нервная система вкраплена во все ткани в виде мелкой и густой сети, по которой, как по чистой канве, центральная (цереброспинальная) система вышила свои узоры из периферических нервов повсюду, куда должен быть донесен произвольный нервный импульс».
Вегетативные расстройства наблюдаются достаточно часто. Практически при всех заболеваниях в большей или меньшей степени имеют место вегетативные проявления различной степени выраженности: от доминирующих в клинической картине до минимально проявляемых симптомов. В качестве самостоятельных заболеваний вегетативные расстройства выступают редко. Как правило, они являются вторичными, ибо возникают на фоне различных психических, неврологических, соматических заболеваний, что и определяет их отчетливую синдромальность.
