Ретроперитонеоскопическая дискэктомия. Техника ретроперитонеоскопической дискэктомии.
В 1992 г. D.Gaur описал эндоскопический доступ для забрюшинной лапароскопической нефрэктомии с использованием баллонной дилатации. Методика была названа BERG (Balloon-assisted Endoscopic Retroperitoneal Gasless) и получила широкое распространение в урологической практике. Несколько позже на ее основе были разработаны ретроперитонеоскопические методики для выполнения операций на поясничном отделе позвоночного столба, такие как нуклеои дискэктомия и стабилизация позвоночника интеркорпоральными системами, ауто- и аллотрансплантатами.
В настоящее время использование ретроперитонеоскопического доступа для проведения эндоскопических операций на позвоночнике является «ноу-хау» в спинальной эндоскопии и не имеет такого широкого распространения, как лапароскопические спинальные операции.
Проходя через ретроперитонеальное пространство, хирург при помощи эндоскопа достигает переднебоковой поверхности позвоночника. Вмешательство делает возможным выполнение дискэктомии с последующей стабилизацией позвоночника на L1—L5 сегментах позвоночного столба.
Показания к проведению этих операций соответствуют показаниям к проведению лапароскопических вмешательств.
Противопоказания можно разделить на две группы:
1. Противопоказания к операциям передним доступом (не отличаются от противопоказаний к проведению лапароскопических операций).
2. Противопоказания к проведению вмешательства, обусловленные особенностями доступа:
• первичный и вторичный ретроперитонеальный фиброз;
• предшествующие операции в забрюшинном пространстве;
• опухолевые процессы забрюшинного пространства;
• выраженное ожирение. Предоперационная подготовка включает проведение спондилографии, компьютерной и магнитнорезонансной томографии.
Выявляются особенности ретроперитонеального пространства, влияющие на ход эндоскопического вмешательства, проводится предварительный подбор размера кейджей и инструментов к ним.
Перед операцией больному назначают разгрузочную диету и накануне ставят очистительную клизму.
Обезболивание - внутривенный наркоз с ИВЛ, местная инфильтрация мягких тканей в местах постановки портов.
Больной укладывается на правый бок со слегка согнутой левой ногой для снижения напряжения m.psoas major. На кожу наносится разметка уровня патологии и смежных интактных позвонков. Маркируется также гребень подвздошной кости и край реберной дуги. На случай необходимости перехода к открытой методике делаются соответствующие обозначения.
Хирург и первый ассистент становятся со стороны живота пациента, а второй ассистент - с противоположной.
Весь процесс проходит под постоянным рентгеноскопическим контролем.
Производится двухсантиметровый разрез над крылом подвздошной кости. Расстояние от крыла подвздошной кости до места разреза зависит от уровня патологии в поясничном отделе позвоночника. Волокна наружной косой мышцы разделяются, а затем с помощью двух крючков разводятся в стороны. Волокна внутренней косой мышцы, лежащие несколько ниже, также отводятся в сторону. Последовательно мышечные волокна поперечной мышцы живота вместе с поперечной фасцией также рассекаются и смещаются. Пальцем производится диссекция ретроперитонеального пространства до тех пор, пока не будет пальпирована m.psoas major.
Диссекция проводится в направлении боковой поверхности тел позвонков и межпозвоночных дисков с выходом на уровень патологии. При этом хирург пальпирует, с одной стороны, край почки, а с другой -внутреннюю поверхность подвздошной кости. Затем вводится эндоскоп. Продвигая дистальный конец эндоскопа в ретроперитонеальном пространстве, производится диссекция тканей. Для дальнейшей диссекции обычно используют специальный баллонный диссектор, который вводится в забрюшинное пространство в спавшемся состоянии.
По мере заполнения жидкостью, баллон-диссектор увеличивается в объеме, что приводит к смещению органов брюшной полости кпереди и обеспечивает диссекцию мягких тканей забрюшинного пространства. Препарирование тканей выполняется под прямым эндоскопическим контролем.
