Для проведения эндоскопической операции ретроперитонеальным доступом используются два вида баллонов: специально изготовленные фирмами по производству медицинского оборудования и баллоны, изготавливаемые самостоятельно из медицинских перчаток. Баллон-диссектор состоит из:
• рабочей части, которая раздувается;
• груши, с помощью которой производится нагнетание жидкости и, как правило,
• манометра, показывающего уровень создаваемого давления.
Баллон перед введением одевается на эндоскоп и через него под давлением происходит нагнетание либо стерильной воды, либо физиологического раствора хлорида натрия. Использование воздуха не рекомендуется во избежание развития воздушной эмболии и повреждения органов забрюшинного пространства в случае разрыва баллона. Рабочий объем баллона при нагнетании жидкости составляет обычно 400 мл. Объем баллонного диссектора, необходимый для обеспечения спиналъной эндоскопической операции, определяется интраоперационно и зависит от многих факторов, но, прежде всего, от комплекции больного и объема оперативного вмешательства. Использование баллонного диссектора обеспечивает:
• расширение ретроперитонеального пространства для выполнения эндоскопических манипуляций;
• атравматичность диссекции тканей забрюшинного пространства;
• гемостаз.
После создания необходимого размера полости в забрюшинном пространстве баллон сохраняется в раздутом состоянии в течение нескольких минут (5—7 мин.) для обеспечения достаточного гемостаза.
В результате нагнетания в баллонный диссектор жидкости в забрюшинном пространстве постепенно формируется полость, которая приводит к смещению брюшины и органов брюшной полости в противоположную сторону. Затем вводится второй порт, место введения которого зависит от степени смещения брюшины. Он располагается несколько латеральнее смещенной брюшины. Через него чаще вводится ретрактор, позволяющий отводить содержимое брюшной полости в сторону, что обеспечит беспрепятственный подход к поясничному отделу позвоночника.
Затем можно установить еще один-два порта. Один из них — 11 миллиметровый - вводится под углом 30 к телу позвонка. Он используется для введения инструментов. Другой порт можно устанавливать на том же уровне каудально или краниально. Этот вопрос решается индивидуально по отношению к конкретному пациенту. Он используется для введения эндоскопа при выполнении манипуляций на позвоночнике. После создания достаточного размера полости производится осмотр органов забрюшинного пространства. Визуализируются m.iliopsoas. Эта мышца лежит на переднелатеральной поверхности позвонков.
Определяется мочеточник, обычно достаточно подвижный и при необходимости легко смещаемый, и пульсация аорты.
Затем продолжается эндоскопическая диссекция тканей около позвоночника. Сегментарные сосуды (aa.lumbales и vv.lumbales) при необходимости, в зависимости от хода операции, выделяются, клипируются и пересекаются между клипсами. Это позволяет увеличить подвижность брюшной аорты и нижней полой вены, дает возможность подойти к передним и переднебоковым отделам позвонков поясничного отдела. После этого этапа визуализируются передняя поверхность межпозвоночного диска и передняя продольная связка. В диск вводится игла Steinmann и рентгенологически уточняется уровень патологии. Затем производится выделение m.psoas major с боковой поверхности позвонков.
После диссекции мышцы необходимо зафиксировать ее, чтобы она не мешала производить манипуляции на позвоночнике. A.Olinger, U.Hildebrandt рекомендуют для этой цели использовать две иглы Kirschner. Их устанавливают чрезкожно в позвонки таким образом, чтобы произошло смещение m.psoas major с оптимальным обзором места вмешательства. После уточнения расположения поврежденного межпозвоночного диска, при помоши эндоскопических инструментов рассекается фиброзное кольцо, а затем удаляется пульпозное ядро. Вмешательство выполняется по тем же принципам, что и лапароскопическая дискэктомия.
После удаления диска проводится стабилизация позвоночно-двигательного сегмента. Для этой цели можно использовать аутотрансплантаты (гребень подвздошной кости), аллотрансплантаты (трупную кость) или системы интеркорпоралъной фиксации (кейджи).
Размер кейджа, необходимого для установки, определяется после дискэктомии и измерения образовавшейся полости между позвонками. Установка стабилизирующей системы осуществляется под прямым эндоскопическим контролем. Производится рентгенологическое подтверждение расположения кейджей в межпозвоночном промежутке.
При использовании костного трансплантата необходимо подготовить место для его имплантации. Дискэктомия дополняется удалением концевых пластин вышележащего и нижележащего позвонков и формированием полости (шириной - 1,5 см и 3 см глубиной). Измерение полости осуществляется при помощи эндоскопический линейки.
Соответственно размерам полости из гребня подвздошной кости изготавливается костный трансплантат, который и устанавливается. Система дополняется титановыми пластинами, вводимыми в операционное поле через один из портов. Титановые пластины фиксируются шурупами на неповрежденных соседних (краниальном и каудальном) позвонках.
Доступ к сегменту L1/L2 осуществляется комбинированно. После того, как нижележащий сегмент L2/L3 выделен по описанным выше методикам, устанавливается дополнительно инструментальный порт, который обычно вводится между одиннадцатым и двенадцатым ребрами. Порт устанавливается трансдиафрагмально. Предварительно производится коллапс гомолатерального стороне вмешательства легкого, затем в искомый межпозвоночный диск через диафрагму вводится игла, и по ее ходу устанавливается рабочий троакар, вводятся инструменты.
Порт для эндоскопа устанавливают несколько каудально от трансдиафрагмального порта. Под рентгеноскопическим контролем определяется направление движения инструментов. После визуализации тела позвонка производится диссекция части m.psoas major, прилегающей к телу позвонка. Сегментарные артерии и вены мобилизуются и пересекаются. Манипуляции на позвоночнике производят по вышеописанной методике и под рентгенологическим контролем. После завершения операции диафрагма ушивается рассасывающимся шовным материалом при помощи иглодержателя или аппаратом EndoStich.
Обязательным условием проведения эндоскопической спинальной операции забрюшинным доступом является тщательный гемостаз. Обязательно устанавливается дренаж через один из портов.
Эндоскопические спинальные операции забрюшинным доступом являются в значительной мере безопасными и высокоэффективными, однако^ при этих вмешательствах могут встречаться осложнения.
Осложнения, развивающиеся при выполнении ретроперитонеоскопических вмешательств, можно разделить на две группы:
1. Осложнения доступа (со стороны органов и тканей, смежных с позвоночником).
2. Осложнения основного этапа операции (со стороны позвоночника).
Большинство осложнений при проведении доступа к позвоночнику связаны с недостаточным опытом хирурга. Чаще всего встречаются:
• повреждение брюшины, которое может происходить как при выполнении инструментальной диссекции тканей, так и при использовании баллонного дилататора;
• кровотечение;
• паралитический илеус (наиболее часто связан с наличием крови в забрюшинном пространстве);
• воздушная эмболия при заполнении баллона газом.
Осложнения, возникающие при выполнении основного этапа операции, не имеют отличий от тех, которые возникают при лапароскопических спинальных вмешательствах.
