Новой хирургической методикой эндоскопического вмешательства на поясничном отделе позвоночника является фораминоскопия и фораминопластика. Проходящий через межпозвоночное отверстие нервный корешок может быть компремирован, вызывая клиническую картину радикулопатии. Наиболее частой причиной компрессии являются латеральные грыжи межпозвоночных дисков. Они встречаются с частотой 4-10% среди всех грыж дисков поясничного отдела позвоночника.
Отличительной чертой этих грыж является трудность адекватного выбора метода хирургической техники и неудовлетворительные результаты традиционных оперативных вмешательств. Латеральные грыжи дисков - это понятие, включающее фораминальные (расположенные в межпозвоночном отверстии) и экстрафораминалъные грыжи (расположенные латеральнее межпозвоночного отверстия).
Фораминальные грыжи разделяются на:
• медиальные - расположенные у входа в межпозвоночное отверстие;
• интрафораминалъные -расположенные в межпозвоночном отверстии;
• латеральные - расположенные у выхода из межпозвоночного отверстия.
Наиболее часто латеральные грыжи межпозвоночных дисков располагаются на уровне L4/L5 и L5/S1.
Причиной компрессии корешка в межпозвоночном отверстии, кроме грыж дисков, могут быть сегментарная нестабильность и возникающие вследствие этого остеофиты, расположенные в межпозвоночном отверстии, гипертрофия фасетки, дегенеративные инвагинации, латеральный ли-стез. В последнее время границы применения методики постепенно расширяются.
Разработанные и используемые в клинической практике подходы к межпозвоночным отверстиям отличаются разнообразными техническими трудностями, поэтому вопрос о наиболее рациональном доступе дискутируется.
Для выполнения эндоскопической трансфораминальной дискэктомии создан определенный набор инструментов.
В настоящее время фораминоскопия и фораминопластика большинством нейрохирургов используется для удаления интрафораминальных и латеральных грыж межпозвоночных дисков.
Для проведения фораминоскопии используются специальные эндоскопы (фораминоскопы) с необходимыми инструментами. Возможно использование гибких эндоскопов. Описано (K.Folley, M.Smith, 1999) применение для этой процедуры MED-системы (MicroEndoscopic Discectomy). Из вспомогательных методик наиболее частое применение находит лазерная техника (M.Knight, 1999).
Больного укладывают животом вниз на конструкцию Wilson с наклоном операционного стола на 20-30 в сторону, противоположную вмешательству, производится обработка операционного поля, отмечается средняя линия.
Под постоянным рентгеноскопическим контролем в 4,5-5 см от средней линии на уровне патологии вводится спинальная игла в направлении места соединения поперечного отростка и pars interarticularis вышележащего позвонка (т.е. игла направляется на L4 позвонок, если грыжа L4/L5 межпозвоночного диска). Подобно вышеописанной методике («Эндоскопическая дискэктомия заднебоковым доступом») последовательно вводятся дилататоры.
Последний дилататор заменяется тубулярным ретрактором или тубусом фораминоскопа, в который устанавливают эндоскоп и рабочие инструменты. Дисталъная часть эндоскопа установлена в место соединения поперечного отростка и pars interarticularis. Эндоскопически производится скелетизация при помощи биполярной коагуляции, микроножниц, питуитарными кусачками. Мелкие сосуды коагулируются и пересекаются, рассекаются спайки.
Последовательно с помощью кюретки производится диссекция тканей мышц в направлении межпозвоночного отверстия. После визуализации корешка становятся видимыми компремирующие факторы, которые устраняются. Секвестры грыж удаляются, спайки коагулируются и пересекаются, остеофиты резецируются с помощью кусачек Kerrison. При проведении манипуляций в непосредственной близости от корешка целесообразно орошение его раствором фентанила (1 мл фентанила разводится 3 мл физиологического раствора хлорида натрия).
После осуществления декомпрессии корешка тубус направляется в сторону межпозвоночного диска, и операция дополняется дискэктомией. Эти этапы могут проводиться в обратной последовательности, в зависимости от ситуации. Операционное поле орошается одним из кортико-стероидных препаратов. После окончания вмешательства ретрактор вынимается, и накладываются швы на мягкие ткани.
