Диагностика причины болей в спине. Лазерная вапоризация.
В первую очередь следует выявить причину возникновения неврологических нарушений и болевого синдрома. В случаях, когда таковой при пояснично-крестцовых радикулитах является компрессия нервных структур грыжей диска, то наиболее целесообразными следует считать задние или заднебоковые эндоскопические доступы, при которых при прямой визуализации осуществляется декомпрессия нерва и удаление грыжевого выпячивания.
Кроме этого, корешок может быть сдавлен в межпозвоночном отверстии или при выходе из него.
Компремирующим фактором в этом случае может быть не только латеральная грыжа межпозвоночного диска, но и гипертрофированная желтая связка, остеофиты, дегенеративные инвагинации желтой связки, гипертрофия фасетки, некоторые другие процессы. Устранить эти факторы и осуществить декомпрессию также можно при заднем или заднебоковом доступе.
Болевые ощущения могут иметь место и без компрессии корешков. Вследствие слабости задней части фиброзного кольца межпозвоночного диска формируется грыжа с широким основанием, которая является причиной массивного раздражения болевых рецепторов задней продольной связки. В клинической картине у таких больных преобладает люмбалгия без отчетливой корешковой симптоматики. В таких случаях оптимальны передние доступы к позвоночнику и передняя дискэктомия с удалением пульпозного ядра и сохранением заднего фиброзного полукольца, в некоторых случаях - с проведением стабилизации пояснично-позвоночного двигательного сегмента.
В других случаях причиной возникновения неврологической симптоматики при остеохондрозе с первичным поражением пульпозного ядра является локальная нестабильность. При дегенеративно-дистрофических изменениях происходит нарушение связочного и фиксирующего аппарата с развитием в позвоночно-двигательном сегменте патологической подвижности, соскальзывание вышележащего позвонка по отношению к нижележащему - спондилолистез.
Наиболее обоснованным методом хирургического лечения при спондилолистезе является эндоскопическая дискэктомия передним доступом с проведением эндоскопической интеркорпоральной стабилизации. Для проведения подобных достаточно сложных лапароскопических, торакоскопических ретроперитонеоскопических спинальных вмешательств требуются определенные навыки хирурга и специальное техническое обеспечение.
В настоящее время эндоскопическая нуклео- или дискэктомия располагает следующими технологиями:
1. Механическое удаление грыжи диска.
2. Лазерная вапоризация.
3. Хемонуклеолиз.
4. Вакуум-нуклеоэктомия (вакуум-экстракция).
5. Внутридисковая радиочастотная терапия.
6. Комбинированное применение технологий.
При проведении эндоскопической дискэктомии основными являются механические методики удаления грыжи диска. При этом инструменты вводятся в операционное поле либо через один из рабочих каналов эндоскопа, либо через отдельный порт.
Лазерная вапоризация является вспомогательной технологией, используемой при выполнении эндоскопических нуклео- и дискэктомии. В последнее время в спинальной эндоскопии наибольшее распространение получило применение КТР, Ho:YAG, Nd:YAG лазеров. Лазерная энергия используется для осуществления гемостаза и вапоризации пульпозного ядра диска. После рассечения фиброзного кольца в полость диска вводится лазерный световод и проводится выпаривание пульпозного ядра.
A.Yueng при эндоскопической дискэктомии использует фотодинамический эффект. В полость диска непосредственно перед вапоризацией пульпозного ядра вводится индигокармин. Автор полагает, что в таком случае повышается эффективность воздействия лазера.
