Причины нарушения работы сфинктера. Причины недержания кала.
Некоторая часть больных с функциональными нарушениями акта дефекации поступает в хирургические отделения для лечения первопричины этих расстройств. К ним относятся больные с врожденным дефектом иннервации тазовых органов, а также больные с повреждением головного и особенно спинного мозга.
Постоянное недержание кишечного содержимого без надежды на улучшение бывает у детей, родившихся с низко расположенной спинномозговой грыжей — spina bifida lumbalis operta. Грыжевое выпячивание у таких детей бывает прикрыто только прозрачной белочной оболочкой типа вартонова студня пупка новорожденного. Через эту оболочку бывают видны спинномозговая жидкость и плавающие в ней корешки конского хвоста. Один или несколько корешков могут быть припаяны с внутренней стороны к белочной оболочке.
Если ребенка оставить без хирургической помощи, то на 3—6-й день белочная оболочка перфорируется, спинномозговая жидкость инфицируется. Ребенок в ближайшие дни погибает.
Следовательно, новорожденного с открытой спинномозговой грыжей нужно оперировать в первые 2—3 дня жизни. Белочную оболочку удаляют. Спаянные с ней нервы отсекают у места прикрепления к оболочке. Эти нервы в норме должны были иннервировать нижние конечности или тазовые органы, а они оказались недоразвиты, поэтому, естественно, остаются стойкие явления нарушения иннервации соответствующих областей: различные виды врожденной паралитической косолапости нижних конечностей, постоянное недержание кишечного содержимого и мочи.
Кожа области промежности, ягодичных областей внутренней поверхности бедер, у мальчиков — мошонки, всегда увлажнена, отечна, мацерирована. Сфинктер зияет. В задний проход беспрепятственно можно ввести один, два и даже три рядом поставленных пальца. Сила сфинктера при иоследовании сфинктерометром Аминева равна нулю. Никакие методы физиотерапевтического или хирургического лечения не могут восстановить нарушенную функцию нижних конечностей и тазовых органов у этих больных.
У больных с повреждениями спинного мозга наступает разобщение периферии от центров коры головного мозга. Центры спинного мозга, расположенные ниже повреждения, создают условия для автоматизма первичной рефлекторной дуги. Поэтому преобладают спастические явления в нижних конечностях и тазовых органах.
а - Нормальная ультразвуковая картина середины анального канала у 24-летней нерожавшей женщины.
Влагалище расположено вверху. Видны внутренний и наружный анальный сфинктер и подслизистый слой.
б - Ультразвуковое исследование через прямую кишку у женщины с недержанием кала после применения щипцов, осложнившимся разрывом третьей степени (6 мес после родов).
Сфинктер заднего прохода оказывается спастически сокращенным. Больной не ощущает позывов на дефекацию, не владает брюшным прессом и, естественно, не может продавить через ригидный жом скопившиеся в толстой кишке каловые массы. Самостоятельная дефекация отсутствует.
Очищение кишечника производится при пассивном участии самого больного и при активном вмешательстве внешних сил. Медицинская сестра несколько растягивает анальный сфинктер у больного и пальцем, а также чайной или десертной ложкой вычерпывает из прямой кишки плотные каловые массы. Вышележащее, более мягкое кашицеобразное кишечное содержимое вымывается повторными сифонными клизмами. Для облегчения выведения воды клизмы, смешанной с кишечными массами, полезно надавливать рукой на брюшную стенку с легкими массирующими движениями в направлении к малому тазу.
Первоначальный спазм сфинктера после таких ежедневно или через день проводимых процедур сменяется параличом сфинктера. Но в последующем, как говорил об этом И. П. Павлов, развиваются коллатеральные пути вегетативной иннервации. В какой-то степени восстанавливается сила брюшного пресса и у многих больных, даже с полным перерывом спинного мозга, бывает возможна самостоятельная произвольная дефекация.
Нарушение коркового центра дефекации бывает при врожденном недоразвитии центральной нервной системы у микроцефалов, идиотов и у дебильных детей. У них физиологическое опорожнение кишечника в белье в раннем детском возрасте переходит в патологическое недержание более позднего возраста с постоянной неопрятностью таких детей. Различные психические заболевания у взрослых и 'Пожилых людей также нередко сопровождаются недержанием кала и крайней неопрятностью этих больных.
К ним же относятся и больные пожилого и старческого возраста, у которых вследствие общей слабости, маразма, старческого психоза сила сфинктера прямой кишки может быть так понижена, что наступает частичное или полное недержание кишечного содержимого.
А. Я. Духанов в небольшой монографии «Недержание кала у детей» (1950) не делит энкомпрез на функциональный и органический. По-видимому, он во всех случаях имел дело с функциональным недержанием кала. Он отметил, что недержанием кала страдают дети до 18 лет включительно обоего пола, но заметно чаще мальчики. По нашим наблюдениям, из 30 детей в возрасте до 16 лет, страдавших недержанием кала, было 18 мальчиков и 12 девочек.
