Подвешивающие прямую кишку операции при выпадении. Техника подвешивающих операций.
Четвертая группа — подвешивающие операции, самая многочисленная (существует более 50 методов выполнения этой операции). Часть из них выполняется промежностным путем. Кишку подвешивают к копчику, к передней поверхности крестца, к окружающим фасциям и мышцам (Verneuil, 1889; В. П. Зеренин, 1901, и др.). Если операция выполняется путем чревосечения, то прямую кишку можно подвешивать к крестцу и позвоночнику (В. П. Зеренин; Kummel, 1919; Д. П. Чухриенко; Ю. И. Малышев), к стенкам большого таза (Н. Н. Феноменов, 1900; Lenormant, 1907, и др.). к передней брюшной стенке (Jeannel, 1889; А. Г. Радзиевский, 1933, и др.).
В последние годы все больше хирургов склоняется к той мысли, что фиксирующие кишку подвешивающие операции являются самыми надежными и должны выполняться предпочтительно перед другими, особенно при средней тяжести и тяжелых формах выпадения прямой кишки. Из подвешивающих операций наибольшее распространение получили методы Kummel, Lockhart-Mummery, А. Г. Радзиевского с их многочисленными модификациями.
Операция Кюммеля претерпела множество видоизменений, предложены различные модификации. Последние и наиболее рациональные из них, почти одинаковые, описаны независимо один от другого Д. П. Чухриенко (1959) и Ю. И. Малышевым (1960), Эти авторы предложили не непосредственно подшивать к позвоночнику прямую кишку, а подвешивать ее на лавсановой или капроновой (лучше на лавсановой) полоске, укрепляемой на позвоночнике.
Приводим дословное описание операции из работы Ю. И. Малышева.
«Оператор встает у операционного стола обычно слева от больного. Если операция производится у женщины, то желательно иметь двух помощников, которые располагаются с противоположной стороны от стола. Брюшная полость вскрывается срединным разрезом от пупка до лонного сочленения. В рану извлекается сигмовидная кишка. Ее дистальная часть подтягивается вверх и передается помощнику. Больному придается положение Тренделенбурга. Петли тонкой кишки оттесняются из малого таза вверх и удерживаются ассистентом с помощью большой марлевой салфетки. У женщин второй помощник зеркалом отодвигает матку с придатками к лонному сочленению. После того как в малом тазу создана хорошая экспозиция, хирург рассекает справа от сигмовидной и прямой кишок брюшину по линии перехода ее с брыжейки на позвоночник и крестцовую кость. Разрез брюшины ведется от уровня половины высоты V поясничного позвонка до дна дугласова кармана. Небольшим тупфером осторожно обнажается передняя продольная связка, покрывающая V поясничный позвонок.
В специально сконструированное нами изогнутое шило, имеющее отверстие на конце, вставляется лавсановая лента. В бессосудистом участке сверху вниз и справа налево под продольной связкой позвоночника и частично в теле V поясничного позвонка шилом проделывается канал длиной 1—1,5 см. Выведенный наружу конец лавсановой ленты захватывается кровоостанавливающим зажимом Кохера, и шило извлекается в обратном направлении. Оба свободных конца ленты параллельно один другому подшиваются узловыми капроновыми швами к передне-правой стенке максимально подтянутой вверх прямой кишки. Захватываются серозная и мышечная стенки кишки на протяжении от мыса до дна дугласова пространства. С целью пернтоннзации лавсана наружный листок рассеченной париетальной брюшины подшивается снизу вверх к передней стенке прямой кишки непрерывным кетгутовым швом. Следует обратить внимание на то, что в верхней части может образоваться карман брюшины, который должен быть обязательно зашит. Швы на операционную рану брюшной стенки. В послеоперационном периоде какого-либо специального режима не требуется».
Эта операция в нашей клинике произведена у 126 больных. Мужчин было 83, женщин — 43. Выписались здоровыми 125. У одной больной, имевшей выпадение 5 см, осталось при выписке выпадение 1—2 см. По-видимому, во время операции прямая кишка была недостаточно хорошо подтянута вверх.
Этапы открытой ректопексии при выпадении прямой кишки - описание в тексте статьи
В отдаленные сроки было обследовано 88 больных, из них 86 были здоровы, у 2 наступил частичный, очень незначительный рецидив. Таких отличных ближайших и отдаленных результатов не дает никакой другой метод хирургического лечения выпадения прямой кишки.
В 1910 г. Lockhart-Mummery предложил следующий метод лечения выпадения прямой кишки. Между копчиком и задним проходом производится поперечный или слегка дугообразный разрез. Тупо пальцами хирурга заднюю стенку прямой кишки отделяют от передней поверхности крестца до мыса. В образовавшуюся раневую полость вводят большой марлевый тампон. Его постепенно подтягивают и совсем извлекают к 18—21-му дню. За это время тампон как инородное тело, сообщающееся с внешней средой, вызывает нагноение в полости позади прямой кишки. Стенки полости покрываются грануляциями. По мере извлечения тампона противоположные стенки спадающейся полости склеиваются и срастаются. В конечном результате прямая кишка прочно фиксируется к крестцу рубцами.
Недостатки операции: иногда довольно тяжело протекает послеоперационный период с обильным гноетечением, с высокой температурой; длительность послеоперационного периода и пребывания в стационарных условиях в среднем колеблется от 4 до 5 недель; наблюдается сравнительно высокий процент рецидивов.
Операция А. Г. Радзиевского опубликована автором в 1933 г. Косой разрез делают в левой подвздошной ямке параллельно и на 4 см выше пупартовой связки. Из апоневроза наружной косой мышцы двумя параллельными разрезами, отстоящими на 1,5 см один от другого, выкраивают полоску длиной 8—10 см. Вскрывают брюшную полость. Хирург находит сигмовидную кишку и максимально ее натягивает в проксимальном направлении. В этом положении сигмовидную кишку подшивают шелковыми швами с обеих сторон к погружаемой в брюшную полость фасциальной полоске. Операционную рану зашивают наглухо. Операция простая, легко выполняется под местной анестезией начинающими хирургами. Число рецидивов колеблется от 10 до 30% и более.
В пятую группу, по нашей классификации, относятся комбинированные, смешанные операции. Их предложено и еще может быть описано бесконечное множество. Если из 32 букв алфавита можно составить десятки и сотни тысяч слов, то из 210 первичных методов можно составить необыкновенно большое количество комбинаций. Все их невозможно учесть и как-либо классифицировать. Можно выделить одну из наиболее частых комбинаций: внутрибрюшинная фиксация прямой кишки и создание промежностным путем суживающего кольца вокруг заднего прохода.
а - Полное выпадение прямой кишки. Слизистая оболочка красного цвета, сфинктер расслаблен.
б - Полное выпадение прямой кишки и влагалища у нерожавшей больной 95 лет.
в - Выпадение аденомы прямой кишки на широком основании у пациента с тремя другими доброкачественными опухолями и раком сигмовидной кишки.
г - Инвагинированная аденома на ножке, исходящая из сигмовидной кишки.
д,е - Синдром опущения промежности: положение ануса в покое (д) и при натуживании (е).
Учебное видео операции Делорма при выпадении прямой кишки
