Причины выпадения прямой кишки у взрослых. Этиология выпадения ректум у взрослых.
К предрасполагающим и производящим условиям выпадения прямой кишки у взрослых необходимо добавить еще некоторые причины. Это прежде всего тяжелый физический труд, влияние которого может сказаться как профессиональная вредность в результате длительной тяжелой работы. В таком случае выпадение прямой кишки появляется медленно и величина выпадения постепенно нарастает. Но при чрезмерно большом физическом напряжении выпадение может произойти внезапно, среди полного предшествующего здоровья.
К другим причинам, которые приводят к частому повторному повышению внутрибрюшного давления и в результате этого к выпадению прямой кишки у взрослых, нужно отнести хронические заболевания легких, сопровождающиеся упорным кашлем — эмфизема, абсцесс, бронхит, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легких и др.; заболевания мочеполового аппарата, приводящие к затруднениям для оттока мочи, к частому и напряженному мочеиспусканию — гипертрофия предстательной железы, камни мочевого пузыря, камни и сужения мочеиспускательного канала и, кроме того, опухоли брюшной полости и малого таза.
Выпадение прямой кишки иногда наблюдается у ослабленных больных, страдающих истощающими заболеваниями, приводящими к атрофии параректальной клетчатки, к слабости мышц малого таза и промежности. Описаны выпадения прямой кишки у лиц, перенесших тифы, тяжелую форму малярии, алиментарную дистрофию и пр.
Слабости мышечной стенки кишки, а также мышц таза и промежности может способствовать интоксикация, исходящая из прямой кишки. Это имеет место при хронических колитах, дизентерии, особенно при изолированном тяжелом поражении прямой и сигмовидной кишок — проктит, проктосигмоидит. Воспалительный процесс поражает нервно-мышечный аппарат кишки и приводит к атрофии мышц вследствие дегенеративных изменений. Стенка кишки становится дряблой, тонус ее снижается. Аналогичные изменения происходят в тазовых мышцах.
а - Полное выпадение прямой кишки. Слизистая оболочка красного цвета, сфинктер расслаблен.
б - Полное выпадение прямой кишки и влагалища у нерожавшей больной 95 лет.
в - Выпадение аденомы прямой кишки на широком основании у пациента с тремя другими доброкачественными опухолями и раком сигмовидной кишки.
г - Инвагинированная аденома на ножке, исходящая из сигмовидной кишки.
д,е - Синдром опущения промежности: положение ануса в покое (д) и при натуживании (е).
Все это при часто повторяющемся избыточном повышении внутрибрюшного давления может привести к выпадению прямой кишки. Однако правильнее считать патологоанатомические изменения, происходящие в стенке прямой кишки и в окружающих органах, не причиной, а следствием выпадения прямой кишки.
Механические нарушения целости сфинктера заднего прохода, например при разрывах третьей степени во время родов или полное удаление сфинктера при ампутации прямой кишки по поводу рака, могут способствовать выпадению кишки. Нам неоднократно приходилось оперировать больных по этому поводу. У одной больной вскоре после разрыва третьей степени промежности при родах развилось значительное выпадение прямой кишки, а также полное выпадение влагалища и матки, как это видно на рисунке.
При медленно прогрессирующем выпадении прямой кишки этот процесс может происходить различно. При ослаблении и удлинении лева-торов вначале опускается анальный отдел. Наружная анальная воронка принимает обратную форму. Она не втянута внутрь, а становится выпуклой кнаружи.
Если заболевание развивается как промежностная грыжа, что бывает чаще всего, то обычно вначале под влиянием повышения внутрибрюшного давления опускается, вдавливается в просвет прямой кишки ее передняя стенка. Она увлекает за собой остальные стенки, и прямая кишка в той же последовательности или общим цилиндром выходит через заднепроходное отверстие. При этом выпадает верхняя часть прямой кишки через разошедшиеся волокна леваторов. Анальный отдел кишки остается па месте.
Может быть еще и третий механизм выпадения. При достаточно хорошо подвешенном анальном отделе кишки он не опускается при повышении внутрибрюшного давления, а лишь по подслизистому слою скользит слизистая оболочка и выходит за пределы анального кольца. При продолжающемся действии изгоняющей силы за слизистой оболочкой опускаются и выпадают все слои вышележащего отдела прямой кишки.
