Суживающие операции при выпадении прямой кишки. Пластические операции при выпадении прямой кишки у взрослых.
В группе суживающих операций насчитывается более 40 модификаций основного метода. В 1891 г. Thiersch предложил вводить из двух небольших разрезов в подкожную клетчатку вокруг заднего прохода проволочное кольцо, закручивать концы проволоки и зашивать разрезы. В конце прошлого и в начале настоящг го столетия этот простой метод получил очень широкое распространение. Было предложено много модификаций его, которые сводились к замене проволоки другими аллопластическими, а также биологическими, в том числе аутопластическими, материалами.
Из аллопластичгских материалов использовались тонкая серебряная цепочка, толстая шелковая нить, резиновая полоска, капроновая, лавсановая и другие полоски. Из гетеро- и гомопластических материалов использовались кетгутовые нитки, оленьи сухожилия, фасциальные и сухожильные полоски от трупа и пр. Аутопластическими материалами для пересадки служили широкая фасция бедра, сухожилие поверхностной мышцы, вызывающей натяжение ладонного апоневроза (m. palmaris longus), грыжевой мешок, полоска надкостницы, кожа, кожно-подкожный жгутик и т. д.
Недостатки операции Thiersch и ее модификаций довольно многочисленны. К ним относятся боли после операции и затруднения при дефекации, если туго затягивается материал, используемый для создания суживающего кольца. Известны наблюдения, когда хирург вынужден был удалять этот пересаженный материал (Р. Р. Вреден, 1914). Ввиду близости заднего прохода в послеоперационном периоде часто наблюдаются нагноения. Инфицированный пересаженный материал приходится удалять или он самостоятельно отторгается в результате нагноительного процесса. После этого выпадение кишки вскоре рецидивирует.
Если послеоперационный период протекает без осложнений, без нагноений и сформировывается хорошее прочное суживающее кольцо, то нередко больного продолжает беспокоить так называемое внутреннее выпадение. Несмотря на механическое сужение в области анального канала созданным поддерживающим кольцом, поддерживающий аппарат прямой кишки остается расслабленным, растянутым. Во время дефекации прямая кишка опускается, складывается, как гармошка, закрывает заднепроходное отверстие, затрудняет дефекацию.
Выпадение (пролапс) прямой кишки
Общий процент всевозможных послеоперационных осложнений и рецидивов заболеваний после операции Тирша и ее модификаций колеблется в среднем в пределах 25—50%. Только при начальных формах заболевания эти операции дают более благоприятные результаты. При выпадении II и III степени эти операции, как правило, дают неплохие исходы.
Все это привело к тому, что за последние годы самые легкие и простые, но малоэффективные суживающие операции используются все реже и реже. Если они еще применяются, то как дополнение при других, в частности подвешивающих, операциях. Например, у больного тяжелая форма выпадения прямой кишки — III степень, с растянутым, расслабленным, пропускающим 3—4 поперечных пальца и более сфинктером, с явлениями недержания кишечного содержимого. Если больному сделать только подвешивающую операцию, у него на многие месяцы, а иногда и на всю жизнь остается слабость сфинктера, недержание кишечного содержимого.
Некоторые авторы у таких больных сразу после фиксации, подшивания прямой кишки производят и суживающую операцию для целей укрепления сфинктера. Другие авторы этот второй этап — суживающую операцию — производят через год и более по показаниям, т. е. только у тех больных, у которых сила сфинктера не восстанавливается, а явления недержания приобретают устойчивый характер.
Mы считаем эту вторую точку зрения более правильной. При хорошо фиксированной прямой кишке сила сфинктера чаще всего восстанавливается в такой степени, что больные не нуждаются в дополнительной операции. А если даже некоторая слабость сфинктера остается, то они все-таки обычно избегают повторного вмешательства, которое им предлагается с целью укрепления сфинктера.
Ко второй группе — пластические операции — относятся хирургические вмешательства, при которых через разрез на промежности позади или впереди от заднего прохода, или через надлобковый разрез на прямую кишку накладывают швы, которые образуют складки в вертикальном или горизонтальном («гармошка») направлениях. Просвет кишки суживается, стенка ее уплотняется. А если в швы захватывать еще леваторы (В. Р. Брайцев) или другие окружающие ткани, то к пластическому сужению кишки добавляют ее фиксацию, и результаты операции могут быть благоприятными.
На пятом году своей врачебной деятельности мы видели, как один очень опытный хирург, заведующий кафедрой хирургии, производил пластическую операцию по В. Р. Брайцеву при выпадении прямой кишки у мужчины средних лет. В ближайшие дни произошло нагноение раны. Швы разошлись. Выпадение прямой кишки немедленно рецидировало. Кроме того, оказалось, что хирург во время операции повредил мочеиспускательный канлл. Вся моча вытекала через промежностную рану. Больной выписался домой с рецидивом выпадения прямой кишки и с полным промежностным свищом мочеиспускательного канала.
С того времени у нас осталось самое неблагоприятное впечатление, от промежностных пластических операций, и они в нашей клинике ни разу не применялись на более чем 600 хирургических операций, произведенных по поводу выпадения прямой кишки. Мы не можем рекомендовать эти операции для широкого внедрения в практику ввиду их малой эффективности и возможности осложнений, особенно если хирург избирает передний промежностный доступ к прямой кишке.
Учебное видео операции Делорма при выпадении прямой кишки
